中国脓毒症治疗指南(2018)ppt
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PPT医学课件脓毒血症护理查房报告讲义
目录
概念 脓毒症流行病学 脓毒症诊断标准 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）
护理查房
14
脓毒症诊断标准
1.一般临床特征 2.炎症反应指标 3.血流动力学 4.器官功能障碍 5.组织灌注指标
脓毒症诊断标准
已明确或疑似的感染,同时含有下列某些征象 1.一般临床特征：
准确记录输入液体的种类、数量、时 间、速度及２４ｈ出入量，以作为后
续治疗的依据。每小时记录出入量。
严密观察病情及早预防和发现休克
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
容量不足的判断
1. 四肢冷冰（血管收缩）
2. 毛细血管再充盈时间延长
3. 心动过速 4. 呼吸频率（低灌注时加快）
容量缺乏 更为严重
5. 代谢性酸中毒 6. 低血压 7. 尿量减少 8. 意识状态恶化
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
<4000/μl或未成熟粒细胞>10% ）
脓毒血症相关概念
毒血症 是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应 菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明
显毒血症表现
败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒
学症状的急性全身性感染。一般以急性起病、寒战高热，白细 胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现
脓毒血症相关概念
全身炎症反应综合征（SIRS）： 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反
应并至少有以下临床表现中的2项：
1）体温>38℃或<36 ℃ 2）心率>90次/分 3）呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg 4）血白细胞计数>12*109/L或<4*109/L （>12000/μl或
脓毒症1小时集束化治疗策略
• 对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏。 • 以6h内血乳酸＜2mmol/L作为目标指导复苏可明显改善
预后。
五个步骤
• 2、在抗生素使用之前获取血培养标本 （ 目前已知最佳 证据）。
• 患者的标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸 道分泌物及其他体液。
• 至少包括两组血培养 （ 需氧/厌氧）。其中至少1份血培 养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培 养。
• 1小时集束化治疗（hour-1 bundle，H1B）”策略对 于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提 出了更高的要求。
• 指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1h内 必须同时完成五个步骤。
五个步骤
• 1、测量乳酸，若初始乳酸水平>2mmol/L需监测乳酸 变化（弱推荐，低等证据级别）。
THANK YOU.
五个步骤
• 3、使用广谱抗生素（强推荐，中等证据级别）。
• 对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药 物，至少两种不同类型的抗生素以覆盖最可能的细菌病 原体。
• 对于脓毒症而没有休克的患者，不建议常规使用联合方 案进行治疗。
五个步骤
• 3、使用广谱抗生素（强推荐，中等证据级别）。
• 可使用一种碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂 组合，也可使用3代或更高级别的头孢菌素。
• 联合治疗可提高重症脓毒症患者的生存率，尤其是脓毒 性休克患者的生存率。
五个步骤
• 4、对于低血压或乳酸≥ 4mmol/L 快速给予30ml/Kg 晶体液复苏（强推荐，低等证据级别）。
• 对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h 内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏。
预后。
五个步骤
• 2、在抗生素使用之前获取血培养标本 （ 目前已知最佳 证据）。
• 患者的标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸 道分泌物及其他体液。
• 至少包括两组血培养 （ 需氧/厌氧）。其中至少1份血培 养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培 养。
• 1小时集束化治疗（hour-1 bundle，H1B）”策略对 于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提 出了更高的要求。
• 指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1h内 必须同时完成五个步骤。
五个步骤
• 1、测量乳酸，若初始乳酸水平>2mmol/L需监测乳酸 变化（弱推荐，低等证据级别）。
THANK YOU.
五个步骤
• 3、使用广谱抗生素（强推荐，中等证据级别）。
• 对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药 物，至少两种不同类型的抗生素以覆盖最可能的细菌病 原体。
• 对于脓毒症而没有休克的患者，不建议常规使用联合方 案进行治疗。
五个步骤
• 3、使用广谱抗生素（强推荐，中等证据级别）。
• 可使用一种碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂 组合，也可使用3代或更高级别的头孢菌素。
• 联合治疗可提高重症脓毒症患者的生存率，尤其是脓毒 性休克患者的生存率。
五个步骤
• 4、对于低血压或乳酸≥ 4mmol/L 快速给予30ml/Kg 晶体液复苏（强推荐，低等证据级别）。
• 对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h 内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏。
脓毒症与脓毒性休克ppt课件
新指南强调了等渗晶体液和白蛋白的使用，明确 了不推荐羟乙基淀粉。
抗感染治疗
推荐应在诊断严重脓毒症的1h内使用经验性 抗菌药物。
使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。 新生儿及儿童建立血管通路及采血更为困难， 血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的前 提下)抗菌药物，成人则要求静脉使用。
抗感染治疗
不建议采用促肾上腺皮质激素刺激试验来判定患者 是否需要给予氢化可的松治疗。
儿童建议对儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑或证实肾上 腺功能绝对不全的患儿及时使用类固醇激素治疗。
初始治疗阶段氢化可的松以应激剂量50mg／(m2·24 h)输注；短期内逆转休克需要最大50 mg／(kg·d)持续 输注。
正性肌力药、升压药、扩血管药
血管活性药物的配伍
高排低阻：多巴胺+去甲肾上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺+硝普钠/6542 心源性：强心、利尿、扩血管 低血容量：扩容+药物 血管活性药物的使用必须基于病因治疗 和液体复苏
皮质类固醇激素
脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反 应（液体复苏+心血管支持稳定患者不用，不存在休克 时不用）。
美国2009年颁布的脓毒性休克指南
液体复苏
最初液体复苏以等渗晶体液或白蛋白开始，以 20m/kg的晶体液(等量白蛋白)不少于5-10 min内快速 输注。
严重溶贫无低血压的患儿，输血（晶体液及白蛋白 之前）。
初始复苏阶段可给予40-60ml/kg或更多的液体量。 临床目标：纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再 充盈时问和外周血管搏动，意识状况改善，并且不引 起肝肿大及肺部哕音（如果出现明显的肝肿大及肺部 罗音，需给予强心治疗，并暂停液体复苏）。
血压： 年龄 0-1月
抗感染治疗
推荐应在诊断严重脓毒症的1h内使用经验性 抗菌药物。
使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。 新生儿及儿童建立血管通路及采血更为困难， 血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的前 提下)抗菌药物，成人则要求静脉使用。
抗感染治疗
不建议采用促肾上腺皮质激素刺激试验来判定患者 是否需要给予氢化可的松治疗。
儿童建议对儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑或证实肾上 腺功能绝对不全的患儿及时使用类固醇激素治疗。
初始治疗阶段氢化可的松以应激剂量50mg／(m2·24 h)输注；短期内逆转休克需要最大50 mg／(kg·d)持续 输注。
正性肌力药、升压药、扩血管药
血管活性药物的配伍
高排低阻：多巴胺+去甲肾上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺+硝普钠/6542 心源性：强心、利尿、扩血管 低血容量：扩容+药物 血管活性药物的使用必须基于病因治疗 和液体复苏
皮质类固醇激素
脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反 应（液体复苏+心血管支持稳定患者不用，不存在休克 时不用）。
美国2009年颁布的脓毒性休克指南
液体复苏
最初液体复苏以等渗晶体液或白蛋白开始，以 20m/kg的晶体液(等量白蛋白)不少于5-10 min内快速 输注。
严重溶贫无低血压的患儿，输血（晶体液及白蛋白 之前）。
初始复苏阶段可给予40-60ml/kg或更多的液体量。 临床目标：纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再 充盈时问和外周血管搏动，意识状况改善，并且不引 起肝肿大及肺部哕音（如果出现明显的肝肿大及肺部 罗音，需给予强心治疗，并暂停液体复苏）。
血压： 年龄 0-1月
脓毒血症病例讨论ppt课件
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非常感谢您的聆听！！！
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Байду номын сангаас40
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护理
• 3.口腔及会阴护理 脓毒血症患者口腔及会阴皮肤 黏膜易感染形成溃疡，需保持口腔、会阴皮肤清洁。 清洗皮肤时水温40℃为易，也可用新洁尔灭清洗， 保持衣物整洁，勤翻身、避免局部长时间受压迫， 做好二便护理。
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护理
• 4.压疮护理 患者常易发生会阴部及臀部压疮，采取 以下措施给予治疗及护理： ①定时翻身，防止压疮 发生，合理控制饮食，促进压疮愈合。 ②对疮而坏 死组织进行换药。清除创面坏死组织，保持创面清 洁，促进新鲜肉芽生长。
• 感染性休克(Septic shock) 为Severe sepsis的一个 亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍 然存在持续的低血压和组织灌注下降。
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与脓毒血症相关的几个概念
• 多器官功能障碍综合征(MODS)
指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同 时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能 损害和障碍。
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辅助检查：
• 心肌酶：肌酸激酶 188U/L,乳酸脱氢酶 465U/L,肌酸 激酶同工酶 40U/L
• 电解质及肾功能示： Na+ 130mmol/L,K+ 3.34mmol/L,Cl-90mmol/L,肌酐 306umol/L，尿素氮 15.2 mmol/L,
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辅助检查：
• F. 激素 • G.重组人类活化
蛋白C
• K. 血糖控制 • L. 血液净化 • M. 碳酸氢钠应用 • N. DVT预防 • O. 应激性溃疡预防
中医治疗在脓毒症脓毒性休克中的运用-PPT文档
一贴后大便解，腹痛减轻。
大黄牡丹汤组方能提高胰腺组织中超氧化物歧化酶活 性水平，降低氧化物酶引起的脂质过氧化损伤和共价 键结合性损伤，降低机体细胞受氧自由基攻击，有清 除氧自由基的能力，对急性胰腺炎模型大鼠有治疗作 用。 大黄牡丹汤可使脓毒症患者血清中的降钙素原和Ｃ－ 反应蛋白水平降低，治疗效果显著且无严重不良反应。
中成药有热毒清、热毒平、安宫牛 黄丸等，中药针剂有清开灵注射液、 醒脑静注射液等
热毒清、热毒平、清瘟败毒饮、黄连解 毒汤等清热解毒的方药均具有拮抗内毒 素的作用。
张艺平，韩鹏 . 中药抗内毒素研究新进展［J］. 中国中西医结合急 救杂志， 2001，8（2）：122-124. 戴锡珍，高淑娟 .“ 黄连解毒汤”体外抗内毒素作用的实验研究 ［J］. 中国中医基础医学杂志，2000， 6（5）：31-32.
张延英,舒畅,蔡兴,吴建军,张艳霞,王茸,李存祥,康万荣,王荣. 大黄牡丹汤组方对急性胰腺 炎模型大鼠炎症反应及氧化应激水平的影响[J]. 实验动物科学,2014,(5). 丁拥军,韦继政,许得泽,焦英杰,伍方红,刘羽雄. 大黄牡丹汤对脓毒症患者血清降钙素原和 C-反应蛋白水平的影响[J]. 医学理论与实践,2014,(20).
血瘀证 ——活血化瘀法
症状：见高热，或神昏，或肢体某部 位剧烈疼痛状如针刺刀割，痛处固定 不移，常于夜间加重，肿块，出血 （鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血或 黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出 血），舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或 沉弦等。（临床多为脓毒症出现凝血 功能障碍）
正衰邪盛
常用方药：脓毒症中的血瘀证主要有 两种情况，一为热毒炽盛，煎灼血液， 形成瘀血；一为热入血分，迫血妄行， 治疗均宜凉血散血。代表方为血府逐 瘀汤及犀角地黄汤等，常用药为红花、 赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生地、 桃仁、当归、丹参、枳壳等；吐衄血 加白芨粉、侧柏叶、茜草；尿血加白 茅根、小蓟。
大黄牡丹汤组方能提高胰腺组织中超氧化物歧化酶活 性水平，降低氧化物酶引起的脂质过氧化损伤和共价 键结合性损伤，降低机体细胞受氧自由基攻击，有清 除氧自由基的能力，对急性胰腺炎模型大鼠有治疗作 用。 大黄牡丹汤可使脓毒症患者血清中的降钙素原和Ｃ－ 反应蛋白水平降低，治疗效果显著且无严重不良反应。
中成药有热毒清、热毒平、安宫牛 黄丸等，中药针剂有清开灵注射液、 醒脑静注射液等
热毒清、热毒平、清瘟败毒饮、黄连解 毒汤等清热解毒的方药均具有拮抗内毒 素的作用。
张艺平，韩鹏 . 中药抗内毒素研究新进展［J］. 中国中西医结合急 救杂志， 2001，8（2）：122-124. 戴锡珍，高淑娟 .“ 黄连解毒汤”体外抗内毒素作用的实验研究 ［J］. 中国中医基础医学杂志，2000， 6（5）：31-32.
张延英,舒畅,蔡兴,吴建军,张艳霞,王茸,李存祥,康万荣,王荣. 大黄牡丹汤组方对急性胰腺 炎模型大鼠炎症反应及氧化应激水平的影响[J]. 实验动物科学,2014,(5). 丁拥军,韦继政,许得泽,焦英杰,伍方红,刘羽雄. 大黄牡丹汤对脓毒症患者血清降钙素原和 C-反应蛋白水平的影响[J]. 医学理论与实践,2014,(20).
血瘀证 ——活血化瘀法
症状：见高热，或神昏，或肢体某部 位剧烈疼痛状如针刺刀割，痛处固定 不移，常于夜间加重，肿块，出血 （鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血或 黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出 血），舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或 沉弦等。（临床多为脓毒症出现凝血 功能障碍）
正衰邪盛
常用方药：脓毒症中的血瘀证主要有 两种情况，一为热毒炽盛，煎灼血液， 形成瘀血；一为热入血分，迫血妄行， 治疗均宜凉血散血。代表方为血府逐 瘀汤及犀角地黄汤等，常用药为红花、 赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生地、 桃仁、当归、丹参、枳壳等；吐衄血 加白芨粉、侧柏叶、茜草；尿血加白 茅根、小蓟。
脓毒症治疗指南
升压药的应用
如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织 灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血 压时,既使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同 时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推 荐级别:E级)
去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压 的首选升压药(推荐级别:D级)。
小剂量多巴胺对重症脓毒症患者无肾脏保护作用 (推荐级别:B级)。
控制感染源
若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严 重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血 管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。
液体治疗
复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体 (推荐级别:C级)。 对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者,应行快速 补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或 300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高 和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决 定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。
2002年10月巴塞罗那宣言“战胜脓毒症运动” （Surviving Sepsis Campaign,SSC）
SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指 南召开第2次会议,并在2003年12月定稿
最终11个国际医学组织的44位危重病、呼吸和 感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南 其中成人指南中共提出46条推荐意见
升压药的应用
条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动 脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。
对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药, 血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加 压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等 一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推 荐级别:E级)。
中 国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南
中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，对患者的生命健康构成了巨大威胁。
为了提高急诊对这类疾病的治疗效果，制定科学合理的治疗指南至关重要。
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，伴有持续性低血压，即使在充分补液后仍需要血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。
在急诊治疗中，早期识别和诊断脓毒症及脓毒性休克是关键的第一步。
对于存在感染或疑似感染的患者，如果出现了器官功能障碍的表现，如呼吸急促、意识改变、少尿等，应高度警惕脓毒症的可能。
同时，一些实验室指标如血乳酸水平升高、降钙素原升高等也有助于诊断。
一旦怀疑或确诊脓毒症/脓毒性休克，应立即开始液体复苏。
快速输注晶体液是初始治疗的重要措施，通常在 30 分钟内输注至少 30ml/kg的晶体液。
在补液过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标，以评估补液的效果。
对于经过充分液体复苏仍存在低血压的患者，需要使用血管活性药物来维持血压。
去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，它能够有效地提升血压，改善组织灌注。
在使用血管活性药物时，要根据患者的血压情况及时调整剂量，以达到理想的血压水平。
抗感染治疗也是脓毒症/脓毒性休克治疗的重要环节。
在开始治疗前，应尽可能留取病原学标本，包括血培养、痰培养、尿培养等，以便明确致病菌，为后续的精准治疗提供依据。
在病原学结果明确之前，应尽早经验性地使用广谱抗生素进行抗感染治疗，之后根据病原学结果和药敏试验结果及时调整抗生素的使用。
除了上述治疗措施外，还需要对患者的器官功能进行支持治疗。
例如，对于呼吸功能障碍的患者，可能需要进行机械通气；对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗。
在治疗过程中，要密切监测患者的各项指标，包括生命体征、实验室检查结果、器官功能等。
同时，要根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南_课件.ppt
应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如 Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本来就很模 糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床 的诊断和治疗带来很大困难。
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系
Sepsis的发病率
全球每年有超过18000000重症sepsis的病例—这 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口 的总和。
终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术
源头病灶控制
2．一些控制感染源的特殊干预方法应该 权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方 法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或 意外的器官损伤。总言之，应该使用对生 理功能影响小而又可以达到控制感染源的 方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使 用经皮穿刺的方法代替外科引流。 [E级]
[B级]
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留
取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽 吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物， 或其他体液培养。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
和透析治疗）； • 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险
小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（ alpha）和假阴性(beta)错误风险
没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，没有对照的研究和专家判断
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系
Sepsis的发病率
全球每年有超过18000000重症sepsis的病例—这 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口 的总和。
终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术
源头病灶控制
2．一些控制感染源的特殊干预方法应该 权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方 法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或 意外的器官损伤。总言之，应该使用对生 理功能影响小而又可以达到控制感染源的 方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使 用经皮穿刺的方法代替外科引流。 [E级]
[B级]
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留
取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽 吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物， 或其他体液培养。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
和透析治疗）； • 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险
小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（ alpha）和假阴性(beta)错误风险
没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，没有对照的研究和专家判断
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock