2020脓毒血症最新指南【可编辑】
脓毒血症的指南解读
碳酸氢钠 如何应用？
对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果pH≥7.15 不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量
免疫球蛋白 是否能用？
对于脓毒血症或脓毒症休克患者 不建议静脉使用免疫球蛋白
机械通气
合并ARDS需机械通气
顽固性低血压
持续使用血管升压药
维持平均动脉压≥65mmHg以上
三个变量
符合这一标 临床死亡率超过40%
血乳酸升高
治疗
☆ EGDT（早期目标导向治疗） ☆ SSC推荐的集束化治疗意见
☆ 何为EGDT ？ （early goal-directed therapy） ☆ 何为集束化治疗？
E G D T
何时补？
补多少？
补液终点？
6.对需要使用血管活性药 物的脓毒血症患者，推荐 初始的目标平均动脉压 65mmHg
7.乳酸升高是组织低灌注 的标志，对策类患者建议 使用乳酸来指导复苏，使 其恢复至正常水平
如何判断补液不多不少？
1
及早发现液体超负荷
2
主诉（胸闷+气促） 查体（湿罗音）
3
被动抬腿实验 PLR
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开 始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同 性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的 血管容量 1.MAP＞65mmHg 2.CVP：8-12mmHg 3.尿量＞0.5ml/kg/h 4.ScvO2≥0.70或0.65 在血流动力学检测下指导液体复苏 血流动力学手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测
新定义 ☆ 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险 ☆ 脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂
2023脓毒血症指南
2023脓毒血症指南简介脓毒血症（sepsis）是一种严重的感染性疾病，由于细菌、病毒或其他微生物进入人体血液循环系统引起。
该病常常伴随着全身炎症反应综合征（SIRS），并可导致多器官功能障碍，威胁患者的生命。
本指南旨在提供关于脓毒血症的定义、诊断、治疗和预防的最新指导。
通过正确理解和应用这些指南，可以提高脓毒血症患者的治疗效果，降低并发症和死亡率。
定义根据2016年新的国际感染协会（International Sepsis Definitions Conference）的定义，脓毒血症被定义为引起全身炎症反应综合征（SIRS）的感染性疾病。
SIRS的诊断标准包括以下四项： - 体温>38℃或<36℃ - 心率>90次/分 - 呼吸频率>20次/分（或动脉血二氧化碳分压<32mmHg） - 白细胞计数>12x109/L或<4x109/L同时，脓毒血症还必须满足以下两个条件： 1. 存在或怀疑存在感染源 2. 至少一个器官功能障碍指标的增加。
常见的器官功能障碍指标有： - 心脏功能障碍：低动力性休克、需要血管活性药物支持 - 肺功能障碍：呼吸困难、需要机械通气 - 肾功能障碍：尿量减少、肌酐升高 - 肝功能障碍：黄疸、ALT/AST升高 - 凝血功能障碍：凝血酶原时间延长、血小板减少诊断脓毒血症的早期诊断对于及时干预和治疗至关重要。
以下是常用的诊断方法和工具： 1. 临床评分系统：例如qSOFA评分和SIRS评分，其中qSOFA评分包括收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/分、意识状态改变。
qSOFA评分≥2分时，提示可能存在脓毒血症。
2. 实验室检查：包括血常规、动脉血气分析、血培养等。
血培养是最重要的实验室检查，可以帮助确定感染病原体和对抗生素敏感性，但结果需要等待数小时或数天。
3. 影像学检查：例如X光、CT等，可以检查是否存在病灶，评估感染的部位和严重程度。
2024脓毒血症指南
引言概述：
正文内容：
1.脓毒血症的定义和流行病学特征
解释脓毒血症的定义和临床特征。
概述脓毒血症的流行病学特征，包括发病率、患病人群和病原体。
2.脓毒血症的诊断准则
介绍国际脓毒血症定义联盟（InternationalSepsisDefinitionsTaskForce）对脓毒血症的最新诊断准则。
阐述脓毒血症的临床表现和实验室检查的重要性。
详细讨论脓毒血症诊断中的关键指标，如SIRS标准、炎症标志物和细菌培养结果。
3.脓毒血症的治疗策略
探讨脓毒血症治疗的原则和目标。
分析抗生素治疗的选择和使用，包括适应症、药物剂量和疗程。
讨论液体复苏策略和血流动力学支持的关键要点。
强调早期复苏和密切监测的重要性。
探讨其他治疗手段，如免疫疗法、免疫调节剂和细胞治疗。
4.并发症和警惕因素
阐述脓毒血症常见的并发症，如休克、多器官功能障碍综合征（MODS）和血液循环动力学紊乱。
探讨提前识别和干预可能导致并发症的警惕因素。
详细说明并发症的治疗和管理策略。
5.预后评估和后续管理
介绍脓毒血症患者的预后评估方法。
讨论后续管理和康复方案，包括治疗终点、康复措施和社会支持。
总结：。
2022年脓毒血症治疗指南
2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。
一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。
在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。
B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。
2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。
应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。
但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。
在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。
C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。
脓毒症3.0指南解读
B.脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
呼吸频率 22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
18
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼
记分 4 3 2 1
精选ppt
格拉斯哥昏迷分级评分法
答应反应
记分
运动反应
回答正确
5
遵医嘱活动
回答错误 语无伦次 只能发声 不能发声
15
精选ppt
感染
器官功 能障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
16
B.序贯性器官功能衰竭评
精选ppt
估（SOFA）
SOFA评分2分或以上代表器官障碍 普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%
B.脓毒症的筛查
17
精选ppt
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分 13分以下
收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa)
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
11
B脓毒症新定义（Sepsis
精选ppt
3.0）
脓毒症是宿主对感染的反应失调， 产生危及生命的器官功能损害。
旧
脓毒血症指南(医生版)
9
B.脓毒症的筛查
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分 13分以下
收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa)
呼吸频率 22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
2020/5/31
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C.脓毒性休克新定义 （Sepsis 3.0）
血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超过年龄 校正后正常值的2倍标准差以上]
器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝 血 功 能 异 常 [ 国 际 标 准 化 比 值 (INR)>1.5 或 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)]
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
2020/5/31
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
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A.脓毒性休克定义不统一
血管加压药使用 不同高乳酸血症水平 并发新的器官功能障碍 液体复苏量目标 不同收缩压或平均血压的界值
选择的临床 变量缺乏统
2020年脓毒症指南
2020/5/31
重症医学科 赵医生
脓毒血症最新指南 解读
脓毒血症的流行病学
发病率：全球范围内脓毒血症的发病率逐年上升 死亡率：脓毒血症的死亡率较高是重症监护病房的主要死亡原因之一 易感人群：老年人、免疫功能低下者、慢性病患者等是高危人群 传播途径：主要通过皮肤、黏膜、呼吸道等途径传播
脓毒血症的危害
器官功能障碍： 可能导致多器 官功能障碍如 心、肺、肾等
病情评估方法
临床表现：发热、寒战、呼吸急促、血压下降等 实验室检查：血常规、生化、血气分析等 影像学检查：X线、CT、MRI等 病原学检查：血培养、尿培养、痰培养等 病情严重程度评估：SOF评分、PCHE II评分等 预后评估：死亡率、并发症发生率等
鉴别诊断要点
临床表现：发热、寒战、呼吸急促、血压下降等 实验室检查：血常规、生化、血气分析等 影像学检查：X线、CT、MRI等 病原学检查：细菌培养、病毒检测等 病情评估：SOF评分、PCHE II评分等 治疗方案：抗生素、抗病毒、抗真菌等药物治疗必要时进行手术治疗。
早期使用：在疑似脓毒血症的情况下应尽早使用抗菌药物 合理选择：根据病原菌种类和药敏试验结果选择合适的抗菌药物 剂量和疗程：根据病情严重程度和病原菌耐药性确定合适的剂量和疗程 联合用药：对于严重感染或耐药菌感染可考虑联合用药 监测和调整：定期监测患者病情和抗菌药物疗效及时调整治疗方案 预防耐药性：避免长期、大量使用同一种抗菌药物以减少耐药性的发生
并发症：并发症的发生和严重程度 对预后有重要影响
患者心理状态：患者心理状态对预 后有一定影响
家庭和社会支持：家庭和社会支持 对预后有一定影响
随访建议与注意事项
定期随访：建议患者出院后每3个月进行一次随访持续1年
监测指标：关注患者的体温、血压、心率等生命体征以及 血常规、肝肾功能等实验室检查结果
中国脓毒血症指南
脓毒症的诊断标准：存在明确或可疑感染并具备以下一些特点：
1.发热(T>38)或 2.低体温（中心体温<36）
一般指标
3.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 4.气促 5精神状态改变 6.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 7.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）
1.高乳酸血症（>1mmol/L） 组织低灌注
2.毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成
严重脓毒症的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项 ：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8. PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5）
缩血管药物
16．当需要使用更多的缩血管药物来维持足 够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代 去甲肾上腺素)(2B)
17．可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂 量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺 素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于 挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够 的MAP)(UG)
28．建议应用降钙素原对可疑感染的重症患 者进行脓毒症的早期诊断(2B)
肝素结合蛋白是可疑感染重症患者早期诊断严重脓毒症 / 脓 毒性休克的有效指标。 发热患者中，高水平的血浆肝素结合蛋白有 助于识别具有快速进展为脓毒症循环衰竭危险的患者
29．推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性 休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物 治疗(1C)
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消化科 王功军
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