《高龄老年(≥75岁)急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识》要点

《高龄老年（≥75岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识》要点

急性冠状动脉综合征（ACS）是指由于冠状动脉斑块破裂（或侵蚀）致血栓形成和急性狭窄或闭塞而产生的临床综合征，是老年人的常见病，也是冠心病致死致残的主要原因。高龄是冠心病发病的独立危险因素，也是ACS患者最强的死亡预测指标之一，如何规范诊治并提高老年ACS患者的救治成功率、改善生活质量和长期生存率，是我国老龄化社会加速到来所面临的严峻挑战。由于几乎所有的临床随机对照研究均将高龄老年（≥75岁）ACS患者列为排除标准，相关临床研究也很少，现有的临床循证证据难以指导临床实践；其次，高龄老年ACS患者常有多种合并症，根据国内外指南推荐接受相应的药物和介入治疗均可能面临着安全风险；再者，由于国际上还缺乏统一和完善的共识，临床实践中更需要总结现有个体化和精细化的临床经验。1 高龄老年定义 本共识参照美国AHA/ACC指南定义，结合WHO和国内指南如《中国高血压防治指南》的年龄划分标准（≥65岁为老年），将高龄老年定义为≥75岁的老年人。 2 流行病学、临床表现和预后特点 中国高龄老年ACS的流行病学资料有限。 3 早期诊断 高龄老年ACS患者因为症状不典型，易漏诊或误诊，早期及时诊断救治是有效降低住院病死率的关键。 建议： （1）高龄老年患者ACS发病率高、病死率高、预后差，需要及时规范诊断和救治。（2）高龄老年 ACS 患者临床表现可不典型，如表现为急性心力衰竭等。应了解其特点，及时记录18导联心电图（ECG），并观察ECG动态变化，以尽早发现心肌缺血及特殊改变。症状持续时应从速进行鉴别诊断。（3）心肌损伤标记物肌钙蛋白或高敏肌钙蛋白有最终确诊或排除AMI的价值，需要定时复查，也应注意鉴别排除其他致心肌损伤的疾病。（4）对所有疑诊为ACS的高龄老年患者，均应密切观察病情变化，并给予规范抗心肌缺血治疗。 4 病情评估和危险分层 对于STEMI和非ST段抬高的ACS（NSTEACS）患者的病情评估和危险分层是治疗策略选择的前提。 建议： （1）对所有高龄老年STEMI患者均须依 据临床表现进行Killip心功能分级，以评价心功能和循环功能状态，进行风险评估并指导救治。（2）对所有高龄老年NSTE-ACS患者，均须按临床表现并计算 GRACE 评分进行风险评估，以帮助临床选择救治策略。 5 急诊再灌注治疗 5.1 STEMI 5.1.1 急诊 PCI 急诊PCI可直接开通闭塞的梗死相关动脉（IRA），是目前STEMI再灌注治疗的首选方式。 5.1.2 溶栓治疗 建议： （1）对于高龄老年STEMI，急诊PCI能显著降低病死率，为救治首选策略。然需要充分评估急诊PCI风险（包括出血风险），并落实好防范措施，如必要时给予IABP等的循环支持。（2）在无急诊PCI条件下，对无严重出血禁忌证的高龄老年STEMI患者，溶栓仍应慎重，建议首选半量 rt-PA的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用尿激酶或链激酶等改良溶栓方案。（3）无论给予上述急诊介入还是溶栓治疗，均应充分认识高龄老年患者本身的高危，并发症多、出血事件和病死率高的风险； 以及不成功的可能性、后续治疗的挑战和效果不确定性，并落实好风险防范措施。 5.2 NSTE-ACS 对于高龄老年NSTE-ACS极高危的患者，须在2h内行急诊PCI，但因病情和急诊PCI均极高 危，须准备IABP等循环支持的措施保驾，以确保安全。 建议： （1）高龄老年NSTE-ACS患者，住院病死率是非高龄老年的2～4倍，PCI患者能显著获益。对极高危患者应给予急诊（<2h）PCI，但需积极应对极高的风险，可在IABP等循环支持保驾下实施，以保患者安全。（2）对于高、中和低危患者，可在强化药物治疗基础上，根据医疗条 件和患者病情及风险评估的实际情况，给予早期（<24h）、常规（≤72h） 或延迟（>72h至出院前）即择期PCI策略。住院期间一旦心肌缺血复发，可随时行急诊PCI。 6 药物治疗 6.1 抗血小板药物 抗血小板治疗是ACS抗血栓治疗和急诊PCI的基石。 建议： （1）对于高龄老年ACS患者，在急诊PCI首选时代，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷或替格瑞洛DAPT，是临床标准治疗；对于急诊PCI患者，均需给予负荷剂量；后者长期使用应注意警惕出血风险。普拉格雷因高出血风险应禁用。（2）高龄老年ACS患者行急诊 PCI术中和术后，在双联抗血小板和肝素化的基础上， 对于血栓病变负荷重有强指征加用GPI时，应评估出血风险并调整不同方案或剂量，避免严重出血并发症发生。（3）对于双联抗血小板治疗无禁忌者，可以置入新一代 DES；出血高危者可只行PTCA恢复血流，而不置入支架，或必需时只置入BMS；有近期活动性出血病史而必需行PCI时（如STEMI），则可行血栓抽吸导管抽吸或单纯PTCA恢复血流即可；也可考虑选择外科择期 CABG。（4）为预防支架内血栓，对急诊PCI成功置入DES的高龄老年ACS者，术后DAPT持续至少1年，置入BMS者至少4～5周。期间可给予质子泵抑制剂防范消化 道出血。此后长期使用阿司匹林单抗血小板治疗也应防范消化道出血的可能。 6.2 抗凝药物 在抗血小板基础上的抗凝治疗是ACS患者治疗的重要措施之一。 6.2.1 肝素包括普通肝素（非片段肝素）、低分子量肝素（LMWH）和戊糖肝素。 建议： （1）合并严重肾功能不全的高龄老年ACS患者在抗凝时应首选普通肝素（2）使用依诺肝素时，应根据年龄及肾功能调整剂量，具体如下：年龄<75岁，应给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射q12h；年龄≥75岁，则直接给予0.75mg/kg皮下注射q12h；无论年龄，eGFR<30 ml/（min·1.73m2），直接给予1mg/kg皮下注射qd。（3）磺达肝癸钠只用于不行直接PCI的患者。且禁用于急诊PCI和严重肾功能不全的患者 [eGFR<20ml/（min·1.73m2）]；eGFR20～50ml/（min·1.73m2）的患者，可减量至1.5mg qd。 6.2.2 比伐卢定 建议： （1）根据国际和我国临床研究结果，对高龄老年 ACS 患者急诊或择期PCI中，因出血高危或合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）等，应首选比伐卢定。只是需按我国方案实施，并确保静脉输注给药的不间断性。（2）对于肾功能损伤患者，比伐卢定需减量使用，并根据eGFR调整剂量。 6.2.3 维生素K拮抗剂（VKA）：华法林 建议： （1）因严重出血风险很高，高龄老年合并房颤的ACS患者不宜长期使用三联抗栓治疗。（2）如果必须三联抗栓治疗时，需减少华法林用量，调低国际标准化比值（INR）目标值，或缩短三联抗栓治疗时间，尽早改为华法林联用一种抗血小板药物治疗，但前提是避免冠状动脉支架内血栓发生。 6.2.4 新型口服抗凝剂（NOAC） 建议： 对高龄老年ACS患者，如合并血栓高危房颤或肺栓塞而需要抗凝治疗但同时又为出血高危者，如无禁忌，可参照最新国际临床研究选择NOAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗方案。 6.3 镇痛类药物 对于剧烈胸痛患者，应迅速给予有效镇痛剂， 如静脉注射吗啡3mg，既镇痛，又抗心肌缺血， 还能治疗急性心力衰竭。但吗啡有呕吐、低血压和呼吸抑制副作用，总用量不应>10mg。高龄老年 患者需慎用。 6.4 抗心肌缺血药物 抗心肌缺血是ACS患者治疗的基础，基础药物包括硝酸酯、β受体阻滞剂和钙拮抗剂，以及其它类如代谢调节剂等。 6.4.1 硝酸酯类 硝酸酯类药物通过降低心脏容量负荷和扩张大小冠状动脉而防治心肌缺血，对缓解缺血症状有特效，高龄老年ACS患者也有应用指征。 6.4.2 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂通过负性肌力和减慢心率作用降低心肌耗氧量而抗心肌缺血，又能防治缺血性心力衰竭，对几乎所有没有禁忌证的ACS患者均有使用指征，高龄老年患者也不例外。但对于年龄>70岁， 心率>110次/min，收缩压<120mmHg的患者，在住院后24小时内应用β受体阻滞剂后心原性休克和死亡风险增加，可能与剂量过大有关。 6.4.3 钙拮抗剂 钙拮抗剂抗心肌缺血疗效明确，且防治冠状动脉痉挛有特效。因有反射性心动过速的副作用，STEMI患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。但对于不能控制的自发或变异性心绞痛，伴快速心室率的房颤、心房扑动，且无心功能不全、休克、房室阻滞，可给予非二氢吡啶类钙拮抗剂。对于难以控制的高血压，可加用长效或缓释钙拮抗剂，如氨氯地平或非洛地平等。 6.4.4 其他 代谢调节剂曲美他嗪和线粒体膜转换孔钾通道促进剂尼可地尔均有抗心肌缺血作用，临床上可用于治疗有心肌缺血症状的稳定性冠心病或缺血性心力衰竭患者，前者不影响血流动力学，后者有降血压副作用。 6.5 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂 RAAS拮抗剂临床首先用于降压治疗，因有拮抗RAAS神经内分泌过度激活的作用，能够防治心 血管重构而广泛用于治疗STEMI和心力衰竭。药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂。 6.6 他汀类药物 他汀类药物是目前常用的降脂药物，对所有无禁忌证的ACS患者应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，高龄老年患者也不例外。 6.7 中药 对高龄老年ACS患者，临床上可以考虑给予中药治疗。可使用“活血化瘀”类和“脉络保护”亦即“微血管保护”类中药，前者为复方丹参、丹参滴丸和丹参多酚酸盐等，后者为通心络等。 建议： （1）对所有高龄老年ACS患者，只要没有禁忌证均应选择硝酸酯类和β受体阻滞剂抗心肌缺血药物治疗，对β受体阻滞剂禁忌或不耐受或有冠状动脉痉挛患者可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂，以控制缺血症状和预防缺血复发，但需监测血压和心率变化。（2）对所有高龄老年ACS伴有心功能降低（LVEF<40%）、心力衰竭，特别是前壁心肌梗死患者，只要没有禁忌证，均应给予RAAS 拮抗剂ACEI或ARB以及醛固酮拮抗剂，以防治心室重构、降低病死率。用药过