发热原因待查诊断思路

血培养或取血凝块培养 ④ 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率
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嗜酸性粒细胞计数的变化
轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动 脉炎及药热等
明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据
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7、诊断性治疗
❖ 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性 治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；
缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占 相当比例 ❖ 病程可因合并血吸虫病、结核或不规则 抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节 倾向
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SFTS
❖ 发热伴血小板减少综合征布尼亚（SFTS，severe fever with thrombocytopenia syndrome）
❖ 流行病学史 ❖ 发病前2周内有被蜱叮咬史;在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史;
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5、特殊特征与发热诊断
面容 皮疹、粘膜疹 淋巴结肿大
（1）面 容
酒醉貌、伤寒面容、蝶形红斑、口围苍白等
多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 口
唇
性脑膜炎等
疱 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 疹
炎、恶性疟和结核性脑膜炎
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（2） 皮疹、粘膜疹
玫瑰疹(roseola) 、巴氏线（Pastia lines.可以同时有杨梅舌和 口周苍白，呈皮折红线 ）、柯氏斑（Koplik氏斑） 、搔抓 状出血点
咬热； 肌痛 ：旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、
家族性地中海热、多发性肌炎； 头痛 ：间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经
系统脑瘤、落基山斑点热； 神智异常：类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山
斑点热； 心血管异常：亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落
间歇热
体温波动于高热与正常之间，高热时体温可达39C以上，持续若干小时后降至 正常，其后有一间歇期，一般相当规律地经24小时、48小时或数日后，体温又 突然升高，如此反复发作，常见于疟疾、回归热等
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波浪热
体温逐日上升，达高热程度后，持续若干时日，再逐渐降至正常，经过 数日后又重发作，如此互相交替，常见于布氏杆菌病、淋巴瘤
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诊断标准
国内：病程2周以上，体温多次超过37.5℃， 经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。
国外：病程3周以上，体温超过38.3℃，入 院1 周仍不能明确诊断者。
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5、发热的机理
产热器官
安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
恶性 肿瘤
CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
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血培养标本采集要求
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采
发热原因待查 及其诊疗技巧
华中科技大学附属协和医院
一、发热概论
❖1、正常体温 ❖2、发热的概念 ❖3、生理体温变化及影响因素 ❖4、发热待查的定义 ❖5、发热的机理 ❖6、致 热 原
1、正常体温
❖ 正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下 的狭窄范围内（36.2～ 37.5℃ ），不因地理区域或 外界环境温度的改变而有所差异
●结 核 病
•结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 •近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核耐药性问题也日益尖锐 •不典型结核常见 • 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 •肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
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伤寒、副伤寒
❖ ❖ 国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占
比例仍较高 ❖ 某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对
性
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
发
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
热
பைடு நூலகம்神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
（1）感染性发热
➢ 结核病 ➢ 伤寒和副伤寒 ➢ 感染性心内膜炎 ➢ 败血症 ➢ SFTS ➢ 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 ➢ 慢性尿路感染 ➢ 艾滋病 ➢ 其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、
❖ 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成 整个疗程；
❖ 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）
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感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别
•输液后不久即开始
输 •输液前无反复发作的病史
液 •颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎
反
靡等全身毒血症表现
应
•停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
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体温调节中枢
密集的温觉感受器
散热反应
前部
刺激
下 丘
少数冷觉感受器
产热反应
脑
后部
神经“情报”整合处理的部位
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6、致 热 原
➢ 定义 能引起人体或动物发热的物质 ➢ 分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物
内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等 ➢ 内生致热原的发现
1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于 无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原 (LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。
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二、发热待查的诊断
1、常见引起发热的疾病总体分类 2、热程与疾病 3、热型与疾病 4、发热待查的的相关线索 5、特殊特征与发热诊断 6、辅助检查及化验 7、诊断性治疗
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（1）急性发热
起病急，病程在2周以内的发热，称为急性发热。 病毒是主要病原体，常见于上感、流感、化脓性感染、 腮腺炎、肺炎、急性肝炎、麻疹、猩红热、流脑、乙 脑、菌痢及钩端螺旋体病等。
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（2）慢性发热
起病较缓，持续2周以上的发热，称为慢性发热 常见于伤寒、败血症、深部脓肿、亚急性细菌性心内 膜炎、胆道感染、结核病、风湿热、布氏杆菌病、肿 瘤及红斑狼疮等。
➢ 肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性 颞动脉炎等）
➢ 伪装热 ➢ 家族性地中海热 ➢ 周期热
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2、热程与疾病
➢ 热程短— ➢ 有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 ➢ 切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病； ➢ 热程中等— ➢ 呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； ➢ 热程长— ➢ 无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。
背痛：布鲁菌病、亚急性心内膜炎； 颈痛：亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎。
发热待查的的相关线索3
寒战：以某些细菌感染和疟疾； 皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降改变： AOSD （adult
onset still disease）； 淋巴结、肝、脾进行性肿大：恶性组织细胞病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节：粟粒性结核； 心脏杂音改变：感染性心内膜炎。
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6、辅助检查及化验
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
感染病
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜 异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性 粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂 片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等
结缔组 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋 织病 白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等
功能性 疾病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
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3、热型与疾病
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺
结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
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稽留热
稽留热多为高热，体温达39C以上，持续数日或数周之久，昼夜相差不 超过1C。温度一般上午较低，下午较高 见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎 等
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弛张热
体温波动较大，一昼夜间体温相差可达2C以上，最低温度可降至 38C以下，常见于各种败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤等
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基山斑点热。
发热诊断的相关线索2
干咳：结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急 性风湿热；
眼痛和视力异常：一过性动脉炎、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓 肿、Takayasu动脉炎；
消耗：肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病；
腹痛：结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、 胆囊炎；
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、
感 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性
染
脂膜炎、成人Still病等
特征性皮疹：
慢性移行性红斑：莱姆病 淡紫色眼睑Gotton 征：皮肌炎 皮下结节：结节性脂膜炎
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（3）淋巴结肿大
•全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于：
局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
• 钟内寒战即可终止。
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三、常见发热性疾病
艾滋病 结核病 肝脓肿 病毒感染 胆道感染 感染性心内膜炎 结缔组织病及过敏性疾病药物热 肿瘤性发热
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艾滋病
❖ ❖发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多
症的表现） ❖ 恶心、呕吐、腹泻 ❖ 末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加
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不规则热
体温高低不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、风湿热，结核、肺 部感染及恶性肿瘤
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发热诊断的相关线索1
药物和有毒物质接触史：药物热、烟雾热（polymer fume fever 吸入聚
合物热解产物所致的以发热为主的疾患 ）；
蜱接触史：发热伴血小板减少综合征、HGA、落基山斑点热、莱姆病； 动物接触史：鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔
真菌感染
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（2）肿瘤性发热
➢ 恶性组织细胞病 ➢ 淋巴瘤 ➢ 白血病 ➢ 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌
等）
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（3）结缔组织疾病
➢ 系统性红斑狼疮、多发性肌炎 ➢ 类风湿关节炎 ➢ 药物热 ➢ 亚急性甲状腺炎 ➢ Still病 ➢ 混合性结缔组织病
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（4）其他原因所致发热
（3）长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
非功能
结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病
感 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 染 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、
梅毒等
性疾病
非 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 感 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 染 性选择性IgA缺陷病等
低热 中等度热
>37.5 ℃ <38.0 ℃ 一日间体温变动>1.0-1.2 ℃ 38.1 ℃-39.0 ℃
高热
39.1 ℃-41.0 ℃
超高热
>41 ℃
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3、生理体温变化及影响因素
基础体温：男性
女性
由儿童到17岁期间降低 0.5℃ 由儿童到13岁期间降低 0.5℃
排卵 早晚变化 运动 饮食和消化 外界温度和衣着
升高0.5℃ 早低，晚高，相差1 ℃ 剧烈运动后，体温会升高1 ℃ 升高0.5℃ -1 ℃ 程度不同
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4、发热待查的定义
❖ ❖ 发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，
简称为FUO（Fever of Unknown Origin），1961年 由Petersdorf和Beeson引入此概念提出 ❖ 发热超过3周，最高体温达38.3℃（101℉）以上， 且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUO
❖（19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich ❖ 对 25000人进行了近100万次的腋温测量： ❖ 平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ ❖ 早晨6点最低，午后4～6点最高）
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2、发热的概念
定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点” 上移，从而引起体温的调节性升高。