路志正路志正教授治疗老年冠心病的经验总结

路志正治疗老年冠心病学术经验总结冠心病是老年人的常见病，多发病。

近年来，随着我国逐步进入老龄社会，冠心病的发病率也在逐年增加。

因此积极发挥中医药治疗冠心病的优势，防治老年冠心病是一个非常有意义的课题。

余在多年的临床实践中认识到，老年冠心病有其自身的病变特点、病机变化和治疗原则，兹系统总结如下。

1.老年冠心病具有四个特点《素问.上古天真论》中曰：“丈夫…五八，肾气衰，发堕齿槁；…八八，天癸竭，精少，肾气衰，形体皆极。

”说明老年人以元气衰、脏腑功能减退为主要的生理特点。

老年冠心病则是在脏腑功能减退的基础上，发生了冠状动脉的病变而造成心脏供血和供氧的不足，相当于中医的“胸痹”、“心痛”等范畴。

归纳老年冠心病主要有以下四个特点：1.1 年人肾精已亏，元气不足，发生冠心病则程度重，预后差：现代资料说明：老年冠心病患者冠脉造影显示为多支病变、弥漫钙化病变明显高于中青年人，冠状动脉病变程度普遍病情重，预后差（1）。

1.2 由于老年人元气不足，抗病能力减弱，多表现为症状的多样化和不典型性，部分老年人除一般的心前区不适、胸闷、气短外，常以头晕、乏力为首发症状，有些则以肩背痛、上腹痛、牙痛为主诉（2）。

1.3 老年人气血虚弱，易引起全身病变，并发症及合并症多，容易发生急性心肌梗死，合并心律失常、心衰等，多数老年人又往往合并高血压、中风、糖尿病等，使疾病相互作用、影响，死亡率较高，治疗也颇为棘手。

1.4 老年冠心病虽病发在心，其本为脾肾不足，发病后很容易引起五脏的功能衰竭，病变涉及部位广泛，病情复杂，传变较快。

以上特点，决定了老年冠心病的病机及病势趋向，治疗上也应针对老年人的特点，制定相应的方案。

2.老年冠心病的病机变化《金匮要略》胸痹篇指出胸痹的基本病机为“阳微阴弦”，即胸中阳气不足，阴寒、痰浊、瘀血等阴邪上乘阳位，痹阻胸阳而致。

因此，本病的主要病机为本虚标实，但对中青年而言，实者多，虚者少，对老年人而言，则以虚证为主，实者次之。

虚者以脾肾虚为主要表现，实证多是以寒凝、痰瘀互结交相为患。

其主要病机变化为脾、肾、气血三个方面：2.1 脾气不足，健运失司：脾胃为后天之本，在五行属土，土生万物，脾胃通过运化，不仅能使水谷转化为气、血、精、津液等营养物质，还能把这些营养物质输布到全身的各个器官，内养五脏六腑，外润四肢百骸。

老年人脏器功能减退，脾胃运化、受纳水谷精微之功能亦随之减弱，一则气血津液生化无源，心失所养，致心气不足、脉道迟滞不畅，故心悸不宁；迁延日久，损及心阳，阳虚则寒，寒性收引，气血凝滞，导致心脉淤阻，胸闷隐痛；再是脾胃功能减退，纳化迟滞，湿聚热蕴，痰瘀互结，胸膺痹阻，心痛乃发。

2.2 肾气不足，元阳虚衰：肾为后天之本，元气之根。

心肾二脏同属少阴，对于血脉的运行，起到协同作用。

若年迈肾衰，肾阳不足，则心失温煦，心阳不振，鼓动无力，血行迟缓，或胸阳不足，阴寒乘之，寒凝气滞，闭塞胸阳，可发为胸痹。

脾土的运化亦全赖肾气的蒸腾气化，若元阳虚衰，不能温煦脾阳，运化失司，聚湿生痰，痰浊痹阻，易可导致胸痹。

2.3 气血不足，血脉不荣：老年人元气亏乏，气血不足，气不足主要是指宗气不足，《内经》云：“宗气者，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”宗气由肺吸入之清气与脾胃运化的水谷精气相互结合而成，宗气的盛衰决定心气的强弱，血液的流动全赖于心气的推动，心气的动力则源于宗气，可以说宗气是推动血液运行的原动力。

由于老年人年事已高，脏气已衰，使宗气生成不足，当升不升，甚者下陷，不能贯心脉而维持正常的循环，血液在脉中运行无力而瘀滞，血脉不通而发胸痹心痛。

还有部分老年人，伤于情志，导致气滞血瘀而发胸痹心痛。

血不足者，一是心血不足，二是肝血不足，心肝血虚，心脉失养，可形成“不荣则痛”而发生胸痹心痛；部分老年人，天癸已竭，肝肾阴虚，心血化生无源，心脉失于濡润，亦发生胸痹心痛的主要原因。

总之，气血不足导致心痛，主要表现为气血不荣，也有气滞不通而发心痛者，临床当辨析。

3、老年冠心病的辨治要点老年冠心病为本虚标实之证，病情复杂、多变，临床应把握以下要点：3.1 冠心病心痛的机理有两个方面，一是不通则痛，二是不荣则痛，老年人以脾肾亏虚，气血不足为本，临床以不荣则痛为主要表现，治疗应补气血，使其得到温煦、滋养则其痛自止；气虚不运者，健脾胃、补中气，中气盛则宗气自旺；肾阳不足者，温阳散寒则阳气自运。

3.2 老年冠心病患者虚证较多，实证较少，临证当以“补虚辅以祛实”为大法，有痰湿者应以健脾化痰，寒凝者应温中、温肾散寒，瘀血内停者应以补气活血为法，湿热内蕴者应以健脾和胃、清利湿热为主，正本以清源，祛邪不忘扶正。

3.3 老年冠心病虽病发在心，往往与肺、脾、肾等功能失调有关，故治疗心痛不惟在心，应从五脏论治，如由于脾功能失调所引起的心痛，我们称之为脾心痛，治疗侧重治脾，则心痛自愈。

因肾的阴阳虚损，致心失于濡养和温煦，心脉痹阻所引起得心痛，称之为“肾心痛”。

其病位在心，病本在肾，治疗也应以补肾为主。

自二十世纪70年代，我提出五脏心痛的概念，可供大家临床参考。

3.4 老年冠心病虚实夹杂，以虚为主，因是年老体弱久虚所致，治疗上不应急于见效而妄用重剂，冰冻三尺非一日能溶，欲速则不达，应抓住病机，利用“四两拨千斤”之力，用药“在巧不在多”，“轻可去实”，以轻灵活泼为特点，祛实以驱除湿浊痰饮为先，活血药不可太过。

3.5 老年人脾胃运化功能减弱，造成气血不足，贯穿于本病的始终，故治疗应时时注意顾护脾胃，虚证为主者，要注重补中气，以实证为主者，如湿、痰、瘀的治疗，都要从调理脾胃入手。

现代研究显示：老年冠心病患者常伴多种严重代谢异常,如糖尿病、高血压、高血脂等，是导致冠心病的直接原因，改善代谢的异常，可望减少心血管事件的发生。

而中医对于代谢性病变的治疗，重点在于调理脾胃。

因此调理脾胃法是治疗老年冠心病的核心方法。

4、老年冠心病的临床治疗4.1 益气健脾，补血宁心法脾胃具有化生血液以营养全身的功能，血液来源于水谷精微、精髓、营气，营血的生成依赖于脾胃功能协调。

营血亏虚者，当调脾胃，助运化，脾运健则营血丰。

营血亏虚，则脉道不充，血行滞涩，常见胸部隐隐刺痛，心悸，怔忡，胸闷气短，头晕目眩，失眠，唇甲色淡，舌淡红或淡暗，苔薄白，脉细弱涩滞，或结代。

治以调理心脾，方选归脾汤加减。

药用黄芪、当归、白芍、龙眼肉、枣仁、党参、茯苓、枳壳、生姜、大枣。

舌有瘀点，脉沉涩，瘀血较明显者，可佐入桃仁、红花、川芎、丹参以养血活血；日久阴血俱虚，口干、盗汗、夜间烦热者，前方去黄芪，加麦冬、地骨皮。

【病案举例】：张某，女，70岁，汉族，已婚，北京市人，既往有胃病史多年，近两年来渐感左胸前不适，经心电图等检查诊断为冠心病。

一周前因劳累，情志不畅而突发左胸刺痛难忍，伴头晕气短，恶心欲吐，乏力欲倒，经医院急救后，虽已脱险，但胸痛日发3－4次，经用西药控制不理想，而求诊于中医。

就诊时症状，心痛日作，胸闷气短，口干纳呆，心烦易怒，大便干结，舌尖红，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉细数。

心电图示，胸前导联ST-T改变，本例素体脾胃虚弱，运化无力，气虚血少，心脉失养，久之发生心痹，因劳累、情志不畅而发作。

证属心脾两虚，气阴不足，夹有虚热。

治以补脾益心，通络止痛。

方用太子参12g，黄芪15g，桂枝1.5g，丹参15g，黄精12g，天冬12g，麦冬12g，小麦15g，炒柏子仁15g，菖蒲10g，郁金12g，枳实12g，生牡蛎30g（先煎）。

药后胸疼发作明显减轻，继服药14剂，心痛消失，心电图各导联均明显改善。

本案心痛发作系心脾两虚，心脉失养，虚火内扰所致。

患者素有胃病史，脾胃运化功能减弱，气血化生不足，久则气血虚少，心脉失养，血行涩滞而发生心痛。

故治以补益心脾，养血活络为法，以太子参，黄芪健脾益气；黄精，天冬，麦冬，柏子仁，小麦，生牡蛎养阴生津，安神宁心；用菖蒲，郁金开郁宣痹；谷、麦芽，枳实消导、润降通便，并助运化；久病入络，以丹参与少量桂枝合用，取通阳和络之意。

诸药补脾益气以开血液化生之源，滋阴补血以壮盈血之力，脾虚则运化无力，故以健脾消导之品以助运化，脾虚则生痰湿，故以化痰之品以祛邪，脾虚则心血不足，是以养血宁心之品，安神定志，以养心脉。

又有养阴清热，通络止痛之药，标本同治。

故药后心痛即止。

4.2 健脾和胃，调补宗气法中气不运者，当健脾胃，补中气，中气盛则宗气自旺。

宗气不足之人，多表现为胸膺部隐隐作痛，时发时止，心悸气短，动则喘憋，纳呆食少，倦怠乏力，易汗出，面色恍白，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力，两寸尤甚，或见结代，治以异功散加味，药如党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、枳壳、桂枝。

兼失眠多梦者，加夜交藤、炒枣仁；腹胀脘闷者，加砂仁、广木香；兼瘀血阻络，舌暗有瘀点者，少佐红花、川芎、丹参。

【病案举例】黄某，女，65岁，汉族，已婚，职工，北京市人。

2005年11月20日初诊。

主诉阵发性心前区压榨性疼痛一年，加重三个月。

患者一年来每因劳累而发作心前区压榨性疼痛，伴心悸，气短，常服消心痛等扩冠药，病情尚稳定，近三个月来，心前区疼痛发作频繁，上楼、干活均可引发，每天2～4次，休息或含服硝酸甘油后缓解。

患者就诊时症见：素有腹胀，嗳气，恶心欲吐，乏力，肢倦，大便粘滞不爽，心悸，气短，睡眠入睡难，多梦易醒，舌质淡，胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉细滑。

心电图示：冠状动脉供血不足。

症属脾虚失运，胃失和降，宗气不足，湿浊内生，痹阻心脉所致心痛。

治以健脾和胃，调补宗气，降逆化浊之法：药用炙黄芪20g，太子参12g，炒白术12g，茯苓20g，半夏10g，陈皮6g，砂仁10g（后下），炒枳实15g，旋复花12g（包），娑罗子12g，藿梗12g（后），荷梗12g（后），厚朴花12g，远志10g，夜交藤20g，炙甘草8g，7剂，药后心痛次数减少，睡眠改善，腹胀、恶心等症状明显减轻，即见效机，上方小有进退，上方去夜交藤，砂仁，加郁金12g，醋元胡15g，生谷、麦芽各30g，14剂，水煎服。

药后心前区疼痛一周发作1次，纳食好转，乏力也有改善，继如法调理一个月，诸症消失，心电图也基本恢复正常。

本案患者冠心病因劳累发作心绞痛，且心悸、气短、乏力等症明显，伴见舌质淡，胖大，边有齿痕，脉细均为胸中阳气不足之症，胸中阳气，又名宗气，依赖于脾、肺二脏功能健旺，其中尤以脾的作用更加突出，因此脾气虚衰，必然影响宗气，从而引起胸痹。

患者素有腹胀，纳呆，恶心，乏力，大便不爽，知其为脾胃升降功能失常，浊阴不化，痰湿内生，痹阻心脉引起，此证本虚标实，本虚以宗气为主，标实痰湿内阻，二者均与脾胃相关，故调理脾胃为治本之法，该法以健脾和胃，调补宗气，降逆化浊为主，其中药物炙黄芪、太子参、炙甘草、炒白术健脾益气；厚朴花、半夏、旋复花、砂仁降逆和胃；藿梗、荷梗芳化湿浊；茯苓、炒枳实、娑罗子祛湿理气通腑；远志、夜交藤安神宁心。