4.1.3.1科室医疗质量与安全管理检查评价表

科室医疗质量与安全管理检查评价表检查科室：检查时间：年月日检查者：评价是否符合要求检查项目检查要点与检查方法 (不符合记录存在问题) 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。（查资料） 2.有科室质量与安全管理工作计划、目标、质量与安全指标并组织实施。每月组织1次以上自查和讨论活动，每季度全面自查一遍，每季度分析质量与安全指标变化趋势。（查资料，查实施记录） 3.有完善的科室质量与安全管理规章制度，并有明确的核心制度，并落一、科室落实实。（查资料，抽问

1-2名医生对岗位职责、相关规章制度知晓与具体质量与安全实施情况）管理及持续 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录，科室有自查活动记录，对自改进查存在问题有落实改进措施与效果评价，对管理职能部门反馈的存在问题整改通知有落实改进措施与效果评价。（实地查看科室质量安全管理与持续改进工作记录本、不良事件记录本等，询问医护人员存在问题改进情况） 5.有科室质量与安全培训计划并组织实施。（查资料，查实施记录，抽考1-2名医护人员培训内容） 6.首诊负责制度（实地查看、查病历记录） 7.三级医师查房制度（实地查看、跟查房、查病历记录） 8.疑难病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查疑难病例讨论记录本）9.会诊制度及急诊会诊制度（实地查看、查病历记录、查会诊记录本） 10.危重患者抢救制度（实地查看、查病历记录、查危重病人抢救记录本） 11.手术（麻醉）分级管理制度（实地查看、查病历记录）二、核心制度执行情况 12.术前讨论制度（实地查

看、查病历记录、查术前讨论记录本） 13.死亡病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查死亡病例讨论记录本）14．查对制度（实地查看、查相关记录） 15.医生交接班制度（实地查看、跟交班、查医师交接班

记录本） 16.新技术准入制度（实地查看、查记录） 17.病历管理制度（实地查看、查记录） 18.分级护理制度（实地查看、查记录）

评价是否符合要求检查项目检查要点与检查方法 (不符合记录存在问题) 19.有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。（查资料）三、临床技术操作规范和20.医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工临床诊疗指作。（实地查看，抽考1-2名医生对规范、指南的知晓与具体实施）南执行情况 21.危急重患者管理。（实地查看、查记录） 22.围手术期管理。（实地查看、查记录）四、医疗质量23.有创诊疗管理，手术、麻醉、腔镜诊疗、介入等高风险技术操作实关键环节管行“分级管理”和“准入制”。（实地查看、查记录）理 24.住院时间超过30天患者管理。（实地查看、查记录） 25.非计

划再次手术患者管理（实地查看、查记录） 26.手术（麻醉）并发症患

者管理（实地查看、查记录） 27.员工对患者安全目标的知晓率达90%

以上（抽考1-2名医护人员）28.“确立查对制度，识别患者身份”执行

情况。（实地查看、查记录）29.“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤”执行情况（实地查看、查记录）五、患者安全30.“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错目标管理误。”（实地查看、查记录）31.“临床危急值报告制度”执行情

况（实地查看、查记录）32.“主动报告医疗安全（不良）事件”执行情

况（实地查看、查记录）33.“患者参与医疗安全” 执行情况（实地查看、查记录） 34.医护人员对输血相关制度知晓率达95%以上（抽考1-2名医护人员） 35.临床用血审批制度执行情况（实地查看、查记录） 36.输血查对制度执行情况（实地查看、查记录）六、输血与合37.输血不良反应报告及处理（实地查看、查记录）理用血管理 38. 输血登记执行情况（查输血登记本、查病历记录） 39. 输血病程记录执行情况（查病历记录） 40.严格掌握输血适应症，用血合理。临床科室每月对医师合理用血情况进行评价执行情况。（查科室合理用血评价记录，查

2份输血病历，记录住院号、输血指征是否合理）

运行病历质量检查评价表检查科室：检查时间：年月日检查者：检查标准：每个科室检查运行病历5份，按照陕西省住院病历评分标准进行检查评分，总分100分，甲级病历90分，乙级病历76-89分，丙级病历75分。质量情况：甲级份，乙级份，丙级份住院号与缺陷内容与扣分评分患者姓名

抗菌药物临床应用检查评价表检查科室：检查时间：年月日检查者：检查标准：每个科室检查有应用抗菌药物的运行病历5份。质量情况：甲级份，乙级份，丙级份住院号与是否建存在问题患者姓名议处罚