胃食管结合部腺癌及相关解剖
2024版解剖学胃ppt课件
胃癌的解剖学基础
胃黏膜上皮细胞恶性增生， 形成肿块，可向胃壁深层 浸润，累及全胃。
早期诊断意义
早期胃癌治愈率高，预后 良好，因此早期诊断对胃 癌的治疗和预后具有重要 意义。
胃癌的病理类型
腺癌、鳞癌、未分化癌等， 其中腺癌最为常见。
04
胃部手术入路及术式选 择依据
传统开腹手术入路优缺点分析
优点 暴露充分，便于操作
对健康和疾病的影响。
02 03
胃癌的早期诊断和治疗
胃癌是一种常见的恶性肿瘤，早期诊断和治疗对于提高患者生存率具有 重要意义。目前，研究者正在探索基于生物标志物和影像学的早期诊断 方法，以及针对胃癌的个性化治疗方案。
胃再生医学的研究
胃再生医学旨在通过细胞疗法和组织工程等手段，修复或替代受损的胃 组织。目前，这一领域的研究已取得一定进展，但仍面临许多挑战。
胃再生医学的临床应用前景
随着再生医学技术的不断成熟和完善，未来胃再生医学有望在临床应用中发挥重要作用。例 如，通过细胞疗法和组织工程等手段修复受损的胃组织，提高患者的生活质量和预后。
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吸收功能
胃可吸收部分水分、无机盐和酒精等物质。
搅拌和研磨食物
通过胃的蠕动和胃液的化学作用，对食物 进行搅拌和研磨，使其变成食糜，便于肠 道的吸收。
02
胃的血管、神经及淋巴 分布
胃的血液供应及血管分布
动脉供应
胃的血液供应主要来自腹腔动脉的分支，包括胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左 动脉和胃网膜右动脉。这些动脉在胃壁内形成丰富的血管网，为胃提供充足的 营养和氧气。
胃壁的组织结构
由内向外依次为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层，其中黏膜层 具有分泌、保护和吸收功能。
AJCC(TNM胃癌分期)
胃癌的诊治规范胃癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，在我国占恶性肿瘤发病的首位。
由于胃癌缺乏特异性的临床症状和体征，普查的依从性差及高昂的费用，早期胃癌（early gastric carcinoma, EGC）除日本外，其他国家较少诊断和报道，绝大多数病人首次诊断时已是中晚期，其中约50%的病人难以行根治性切除。
胃癌的高危因素包括幽门螺旋杆菌感染、吸烟、高盐饮食等，少数胃癌（1%-3%）与遗传因素有关。
一．病理1．大体形态A．EGCEGC是指癌组织浸润深度仅限于黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移和癌灶面积大小。
癌灶面积为5.1-10 mm者为小胃癌（small gastric carcinoma, SGC），小于5 mm者为微小胃癌（micro gastric carcinoma, MGC）。
胃镜活检确诊为癌，但手术切除后标本经病理连续切片未发现癌者称为“一点癌”。
据国内外报道，多发性EGC的发生率为6%-22%。
多发性EGC由于肉眼不易辨认而导致手术时遗漏和残留，从而引起淋巴结转移和肝内血行播散。
EGC根据病灶与正常黏膜表面的凹陷程度分为三型：I型（隆起型）：病灶呈息肉状，高出黏膜厚度两倍以上，约超过5 mm，表面凹凸不平呈颗粒状或结节状。
II型（浅表型）：又分为三个亚型。
IIa型（浅表隆起型）：隆起高度小于5 mm，表面不规则，凹凸不平，伴有出血、糜烂。
IIb型（浅表平坦型）：病灶隆起或凹陷不明显，黏膜粗糙，易出血，与周围黏膜分界不清。
IIc型（浅表凹陷型）：是EGC最常见的类型。
黏膜凹陷糜烂，底部有细小颗粒，边缘不规则，周围黏膜皱襞向中心集聚，呈突然中断或变细，或变钝如鼓锤状。
III型（凹陷型）：病灶呈明显的凹陷或溃疡，底部为坏死组织，周围黏膜隆起，边缘黏膜改变如IIc型。
混合型：由以上两种形态共存，以主要改变列在前面，顺次表达。
B．进展期胃癌（advanced gastric carcinoma, AGC）胃癌从黏膜浸润至胃壁固有肌层及以下者称为AGC。
贲门癌辅助化疗 SOX方案
26例 20例
近端胃部分切除术加食管残胃吻合加幽门成形术（简称 幽门成形组）33例
pH监测电极水平
吻合口近端10cm水平监测食管pH变化，监测时间24小时。
pH电极定位
消化内镜辅助下定位，保证电极放置水平的均一性。
酸碱分布
本组79例患者中，酸性反流存在比例： 全胃切除组 0%； 幽门成形组 39.3%； 近端胃切除组 100.0%
终点事件
• DFS 是指从随机化开始至疾病复发或由于疾病进展导致患 者死亡的时间 • OS 随机化分组开始，至因任何原因引起死亡的时间 • 总生存（OS）是本研究的次要终点。将用DFS同样的Cox比 例危险回归模型分析OS。统计分析的时间根据DFS来确定
研究目的
• 比较食管胃结合部腺癌术后SOX与mFOLFOX6辅助化疗的5年 总生存率 • 比较食管胃结合部腺癌术后SOX与mFOLFOX6辅助化疗的无 病生存率 • 比较食管胃结合部腺癌术后SOX与mFOLFOX6辅助化疗的不 良反应及安全性
全胃切除加Roux-en Y术 和近端胃切除加做幽门 成形术抗返流效果均优于 单纯近端胃切除术。
数据分析（酸、碱反流指标）
碱性反流方面上，反流持续时间由长至短： 幽门成型组最多，全胃切除组次之， 近端胃切除不做幽门成型组最少。
但我们实验组认为碱性反流的评估方法 尚不完善，因此在方法上进行了探究。
酸性反流指标方面上： 全胃切除术后所有酸性反流指标 均显示为0，即不存在酸性反流。 近端胃切除加做幽门成形术后 近端胃切除后不加做幽门成形术后 这与全部产酸器官的切除有关。 食管存在少量的酸反流。 食管酸性反流较频繁，持续时间较长。
目前争议问题
（1）全胃或近端胃术后食管反流的问题 （2）术后辅助化疗如何选择的问题
可切除食管胃结合部腺癌术式选择
［2］Chandrasoma P.What is adenocarcinoma of the esophagogastric junction?［J］.Am J Gastroenterol,2008,103(2):492-493.［3］日本食管學會.食管癌取扱い規約［M］.10版.東京:金原出版, 2007:1-10［4］下田忠和,中西幸造.胃食管接合部の病理學の特徴［J］.病理と臨床,2004,22：586-595.［5］Siewert JR,Stein HJ,Feith M.Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction［J］.Scand J Surg,2006,95(4):260-269.［6］Pedrazzani C,de Manzoni G,Marrelli D,et al.Lymph node in-volvement in advanced gastroesophageal junction adenocarcino-ma［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,2007,134(2):378-385.［7］Feith M,Stein HJ,Siewert JR.Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction:surgical therapy based on1602consecative re-sected patients［J］.Surg Oncol Clin N Am,2006,15(4):751-764.［8］Hasegawa S,Yoshikawa T,Cho H,et al.Is adenocarcinoma of the esophagogastric junction different between Japan and west-ern countries?The incidence and clinicopathological features ata Japanese high-volume cancer center［J］.World J Surg,2009,33(1):95-103.［9］Nakamura T.Adenocarcinoma of the esophagogastric junction:a summary of responses to a questionnaire on adenocarcinoma ofthe esophagus and the esophagogastric junction in Japan［J］.DisEsophagus,2002,15(3):219-225.［10］Chung JW,Lee GH,Choi KS,et al.Unchanging trend of esoph-agogastric junction adenocaecinoma in korea:experience at asingle institution based on Siewert’s classification［J］.DisEsophagus,2009,22(8):676-681.［11］孝富墳文生,白水和雄,青柳慶史朗,ほか.進展形式からみた食管浸潤胃癌の特性［J］.消化器外科,2002，250(2):153-159.［12］平井敏弘.食管胃接合部癌の取扱い［J］.The GI FORE-FRONT,2008，14(1):74－76［13］Barbour AP,Rizk NP,Gonen M,et al.Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction:influence of esophageal resectionmargin and operative approach on outcome［J］.Ann.Surg,2007,246(1):1-8.［14］Meier L.Adenocarcinoma of the esophagogastric junction:the pattern of metastatic lymph node dissemination as a rationalefor elective lymphatic target volume definition［J］.Int J RadiatOncol Biol Phys,2008,70(5):1408-1417.［15］Siewert JR,Feith M,Werner M,et al.Adenocarcinoma of the esophagogastric junction:results of surgical therapy based onanatomical/topographic classification in1002consecutive pa-tients［J］.Ann Surg,2000,232(2):353-361.［16］D’Journo XB,Poddoli C,Miohelet P,et al.Transthoracic esophagectomy for adenocarcinoma of the esophagus:standardversus extended two-field mediastinal lymphadenectomy?［J］.Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(4):697-704.（2011-12-14收稿）文章编号：1005-2208（2012）04-0283-05可切除食管胃结合部腺癌术式选择叶颖江，王杉【摘要】近年来，食管胃结合部腺癌（AEG）发病率呈上升趋势，手术为该病的主要治疗手段，但目前国人对该病概念较模糊，导致手术选择（包括手术入路、切除范围、淋巴结清扫范围等方面）多样，甚至存在争议。
食管癌第八版分期解读
于主动脉顶点与隆突之间；7：隆突下淋巴结，气管隆
突下方；8U：上胸段食管旁淋巴结，自肺尖至气管分杈；
8M：中胸段食管旁淋巴结，自气管分杈处至下肺静脉边
缘；8Lo：下胸段食管旁淋巴结，位于自下肺静脉尾部
.
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分析
+ 早期食管癌的病理分期（pTNM），肿瘤分级（G 分期） 尤为重要。未分化癌对组织病理学细胞类型需要更多的分 析。 如果可以确定起源于何种腺体，该癌症被分期为 3 级 腺癌；如果可以确定为鳞状起源或最终仍评估为未分化癌， 则分为 3 级鳞状细胞癌
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图 4B 鳞癌病理 TNM 分期
.
21
新辅助病理分期（ypTNM）
+ 8 版分期创新之处在于对接受新辅助治疗且有病理活检 的病例进行单独分期（图 5）。这种添加驱动因素包括 特异性新辅助后的病理类别（ypT0N0-3M0 和 ypTisN0-3M0），不同阶段组成分和显着不同的生存概 况等同于病理（pTNM）类别的缺失
.
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分期-病理分期组（pTNM）
+ 过去食管切除术后病理分期是肿瘤分期的唯一标准。今天，病理分期正在失去其临床相关性，因为 在晚期肿瘤患者，辅助治疗取代了单纯食管切除术。然而，它仍然与早期癌症的分期与预后息息相 关
+ 腺癌：亚分期中 8 版分期比 7 版分期多 1 种（图 4A）。病理 0 分期限定为高度不典型增生 （pTis）。T1 亚型结合 G 分期将Ⅰ期分 3 个亚组：IA 期（pT1aN0M0 G1），IB 期（pT1aN0M0 G2 及 pT1bN0M0 G1-2），IC 期（pT1N0M0 G3 和 pT2N0M0 G1-2）。pT2N0M0 G3 仍为 ⅡA 期的唯一亚型
食管
区域淋巴结
颈段 斜角肌 颈静脉内 食管旁 锁骨上 胸内食管（上、中、下） 上部食管旁（奇静脉以上） 隆突下 下部食管旁（奇静脉以下） 胃食管连接部 下段食管（奇静脉以下） 膈 心包 胃左 腹腔
三、食 管 癌 的 病 理 学
（一）食 管 癌 的 部 位 分 布
按发病率高低分别是：胸中段＞胸下段＞胸上段
＞颈段
（二）食管癌的临床病理分型
1.食管表浅癌的病理特点： 隐伏型（平坦型）、糜烂型、斑块型及乳头型 2.晚期食管癌的临床病理类型
髓质型（58.5%）、 蕈伞型（17%） 溃疡型（11%）
窄型（8.5%） 腔内型（5%）
缩
（三）食管癌的组织学类型
鳞癌
腺癌
鳞腺癌
癌肉瘤
未分化癌
（四）食管癌的扩散与转移
1.食管壁内扩散（决定切断线意义） 2.直接浸润邻近器官 3.淋巴转移 4.血行转移 （贲门癌病理学不单独讨论）
一、UICC国际TNM分期（1997）
T—原发肿瘤分级标准 Tx 原发肿瘤不能测定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近器官 N—区域淋巴结分级标准 Nx 区域淋巴结不能测定 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移
还原
硝酸盐 二级胺与亚硝酸盐含量增高 ● 微量元素：钼、锌、铜、锰↓ ● 营养：高发区贫瘠、蛋白质及VitA、B2、C↓
●
遗传易感性
●
食管的癌前病变：食管慢性炎症、贲门失弛缓症、
缺铁性吞咽困难综合症、疤痕狭窄、白斑等。
●
不良的嗜好及饮食习惯：酒、烟、茶、烧煤取暖，
粗、热、硬、快及蹲食等习惯
AJCCTNM分期8.0版胃癌
胃癌病理分期的标准和预后信息是来源于国际胃癌学会（IGCA）数据库，纳入超过 25,000 例胃癌患者，包括亚洲和西方患者，均接受过胃癌手术，充分的淋巴结清除和病理评估，并 且所有患者至少随访 5 年 3。 接受过术前新辅助化疗和放疗的患者不纳入此分析 3。
在过去的几年中，局部进展期胃癌患者可以从术前治疗中获益的认识逐渐提高 4。所以，越 来越多的患者接受术前(新辅助)治疗。由于没有专门针对新辅助治疗后的分期标准，这一类 患者过去一直采用 pTNM 分期，但这种应用也未经验证，可能并不适合。所以，在第 8 版 AJCC 分期手册中，我们提供出有意义的预后信息，用于接受术前治疗的患者（见本章节生 存数据）。由于该分析可参考病例数有限（约 700 例），仅建立了笼统的分期标准用以提供预 后信息。该 ypTNM 分期系统填补了临床应用的空白。
WHO 肿瘤分类
编码 8148 8140 8144 8145 8260 8211 8480 8214 8490 8490 8255 8560 8512 8576 8070 8082 8510 8020 8246 8013 8041 8244
描述 上皮内瘤变（发育异常），高级别 腺癌，未特指 腺癌，肠型 癌，弥漫型 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 壁细胞癌 印戒细胞癌 低粘附性癌 混合性腺癌 腺鳞癌 伴淋巴间质癌 肝样腺癌 鳞状细胞癌，未特指 淋巴上皮样癌 髓样癌，未特指 未分化癌 神经内分泌癌 大细胞神经内分泌癌 小细胞神经内分泌癌 混合腺神经内分泌癌
这一版胃癌分期较第 7 版 AJCC 肿瘤分期手册提供了更多的资源。当患者被诊断为胃癌，他 们总会接受各种诊断/分期检查以确定“临床分期”。这些临床信息指导主治医生制定最初治 疗决策。过去，因为没有官方正式的临床分期，医生一直应用 AJCC 之前版本推荐的病理分 期(pStage)作为临床分期使用。但将 pStage 应用于临床分期可能并不合适，而且也未被验证。 此外，给予患者的治疗方案总有不确定性（比如，患者可能不适合接受手术，可能需要术前 治疗，或者可能在初始评估的几周内很快发展为晚期肿瘤）；因此，将病理分期应用于这一 部分患者是有疑问的。并且，很可能导致不合适的治疗决策。因此，为避免继续应用 pTNM 分期进行临床分期，我们根据两个数据库的资料增加了临床分期标准。这两个数据库分别为： 国家癌症数据库（NCDB），提供在美国诊断的患者资料（手术和非手术的）；以及静冈（Shizuoka） 癌症中心数据库，提供了日本接受手术的患者资料，共有 4091 例。临床分期不同于病理分 期和新辅助治疗后病理分期。尤其是，T4bNxM0 的患者预后非常差，反映出(以前)他们在临 床中的分期可能被低估了，所以，现在临床分期被定为 IV 期。
重视食管胃结合部腺癌的规范综合治疗
述评
文章编号：1005-2208（2012）04-0264-03
中国实用外科杂志 2012 年 4 月 第 32 卷 第 4 期
重视食管胃结合部腺癌的规范综合治疗
季加孚，季 鑫
【摘要】 食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率呈持续上升趋 势，尤其是在西方国家，增长速度远远高于东方国家。对 于 Siewert I 型 AEG，其生物学特性和外科治疗方案更接近 于食管癌；对于 Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEG，外科治疗方案更接近 于胃癌。目前有两个大型的Ⅲ期临床试验比较了不同术 式的效果：Siewert I 型 AEG 建议采用经胸切除的手术；而 SiewertⅡ、Ⅲ型肿瘤建议采用开腹经食管裂孔的术式。同 时，围手术期化疗、化放疗的作用也在临床试验中得到了 进一步证实。 【关键词】 食管胃结合部腺癌；综合治疗 中图分类号：R6 文献标志码：C
1 AEG 的定义和分类 食管胃结合部由远端食管、贲门及近端胃构成，但三者
的界限尚存在争议，焦点在于食管胃交界（esophagogastic junction，EGJ）的判定。目前公认的 EGJ 为食管下端纵行栅 栏状样血管末梢或胃黏膜皱襞的近侧缘［1］。在确定 EGJ 的 基 础 上 ，目 前 被 广 泛 认 可 的 分 型 方 法 是 Siewert 分 型［2］。 Siewert 分型定义肿瘤中心位于胃食管交界及远近各 5cm 范 围内的腺癌为食管胃结合部癌［1-2］，并分为 I 型：远端食管 癌，肿瘤中心位于 EGJ 上 1～5 cm 处；Ⅱ型：贲门癌，肿瘤中 心位于 EGJ 上 1 cm 至下 2 cm 范围，侵犯 EGJ；Ⅲ型：贲门下 癌，肿瘤位于 EGJ 下 2～5 cm 范围，侵犯 EGJ。Siewert 分型 为进行合理的外科治疗方案奠定了基础［3］，对于不同类型 的 AEG，应该采取不同的手术方式和治疗方案。