2015重症血流动力——北京共识
2015ESC急性心衰共识-杨杰孚(长沙)
及入院早期管理共识
北京医院 杨杰孚
2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM： 急性心衰的院前和院内管理共识
急性心衰定义
一组多种病因引起的急性临床综合征：
由于心脏结构/功能异常导致急性 • 呼吸困难、下肢水肿、乏力和体征：颈静脉压升高、 肺部啰音等 • 伴有血浆利钠肽的显著升高 • 常常危及生命，需要立即进行医疗干预
急性心衰的院前和医院管理建议
入院临床评估
1. 首先判断
（1）呼吸困难严重度 （2）血压； （3）心律及心率； （4）体温，是否存在低灌注征象。 2.继续评估患者是否存在充血，包括水肿、啰音、静脉压。 3.检查：（1）ECG(STMI)（2）实验室（3）胸部超声（4）胸片 4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG 5.尽量避免导尿术。
新活素
早期其他用药
心衰合并房颤
• β受体阻滞剂也是心衰合并房颤时控制 心室率的一线推荐用药 • 静脉洋地黄类类药物控制心室率
32
AHF患者中需谨慎使用的药物
• 在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片类药物；
ADHERE，147 362 AHF患者，应用吗啡 者（14.1%），机械通气增多，住院时间更 长，ICU时间更长，死亡率更高。
急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等
3．急性血流动力学障碍
急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象， 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急 性舒张性左心衰竭
6
急性心衰患者的构成
诱因
肺栓塞
心律失常
高血压危象
ACS
急性 心力 衰竭
感染
围生期心肌病
欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识
神经源性休克：由于 神经反射异常，导致 血管收缩、血压下降、
组织灌注不足
混合性休克：同时存 在两种或以上类型的 休克，如低血容量性 休克合并心源性休克
休克的诊断标准
1
血压下降：收缩压低于90mmHg或
舒张压低于60mmHg
2
心率加快：心率大于100次/分
3
呼吸急促：呼吸频率大于20次/分
4
皮肤湿冷：皮肤湿冷，苍白，发绀
血流动力学监测可以帮助医 生了解患者的循环状态，及 时发现和纠正循环功能障碍， 提高患者的生存率和预后。
血流动力学监测可以提供客 观的数据支持，帮助医生进 行科学研究和临床实践，提 高危重病医学的诊疗水平。
血流动力学监测的方法
01
动脉血压监测： 通过动脉导管 直接测量动脉 血压，了解血
压变化情况
02
疗
3
监测手术患 者：评估手 术风险，指 导麻醉和手
术方案
6
监测低血压 患者：评估 血压变化， 指导升压治
疗
休克的治疗原则
早期识别和诊断： 及时发现休克，明
确病因和类型
控制感染：针对感 染性休克，使用抗
生素治疗感染
快速补液：补充血 容量，纠正低血容
量性休克
维持器官功能：保 护重要器官，如心 脏、肾脏、肝脏等
5
尿量减少：尿量小于0
6
意识障碍：意识模糊，昏迷，谵妄
7
实验室检查：血乳酸水平升高，血 细胞比容下降，血小板计数下降
血流动力学监测的重要性
血流动力学监测是危重病 医学的核心内容，对患者 的病情评估和治疗决策具 有重要意义。
血流动力学监测可以指导医 生进行液体管理和药物治疗， 避免过度治疗和治疗不足， 降低医疗风险和医疗费用。
欧洲重症协会“休克与血流动力学共识”解读
指南与规范欧洲重症协会“休克与血流动力学共识”解读吴健锋 管向东DOI:10.3877/cma.j.jssn.2096-1537.2016.02.009基金项目：中央高校青年教师培育基金（15ykpy14）；广东省自然科学基金（2016A030313269）作者单位：510080 广州，中山大学附属第一医院重症医学科通讯作者：吴健锋,Email ：wuji anfeng9571@【摘要】 休克是ICU 常见的一种威胁生命的综合征，可以导致多器官功能衰竭和高病死率。
为了让临床医师全面深入掌握休克的诊断、监测和治疗，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，该共识包括了44条意见，通过4种方式进行描述：定义、推荐意见、最佳临床实践、事实陈述。
【关键词】 休克； 血流动力学； 重症监护Consensus on Circulatory Shock and Hemodynamic Monitoring of Task Force of the European Society of Comments on Intensive Care Medicine W u Jianfeng,Guan Xiangdong.Depart ment of Critical Care Medicine,The First A f liated Hospital ofSun Y at-sen University ,Guangzhou 510080,China Corresponding author:W u Jianfeng,Email:wujianfeng9571@【Ab st ract 】 Circulatory shock is a life-threatening syndrome resulting in multi-organ failure and a high mortality rate.The aim of this consensus by the European Society of Intensive Care Medicine task group is to provide clinicians with comprehensive guideline with respect to the diagnosis,monitoring and management of shock.The consensus includes 44statements consisting of description,definition,recommendations and best possible practice at bedside.【Key words 】 Shock; Hemodynamics; Intensive care2007年欧洲重症协会（European Society of Intensive Care Medicine ，ESICM ）首次发布了休克患者的诊疗指南，分别回答了有关休克5个方面的问题：（1）休克的定义、病理生理、特点和流行病学；（2）前负荷以及容量反应性；（3）如何以及何时监测休克患者的每博输出量或心输出量；（4）局部循环或微循环以及细胞功能监测；（5）利用血流动力学监测指导治疗［1］。
中国重症血液净化护理专家共识
2021年中国重症血液净化护理专家共识解读海南医学院第二附属医院Contents目 录共识形成1共识内容2建议与展望3共识形成1以科学性和实用性为原则改善重症患者的预后A护理的规范化BC护理、标准化护理同质化202120192019 年 6 月中国重症血液净化协作组委派其护理学组组织国内重症血液净化相关专家撰写本共识。
以临床实践经验为基础，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通确定共识内容中国重症血液净化协作组专家，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价并提出修改意见综合评分以0～9 分计分，确定各条目的推荐强度组织中国重症血液净化协作组专家进行 2 轮线上讨论2021 年3 月初形成共识终稿，包括 5 个版块（即重症血液净化护理管理、血管通路维护、上机护理、运行护理、下机护理）35 个共识条目共识内容2共识内容包括上机运行强调预充和上机容量管理、报警处理、抗凝管理回血方法方式消毒隔离管理培训和质控维护预防并发症运行下机1.1管理篇培训和质控，以进一步提高重症血液净化的护理质量（1）推荐从事重症血液净化的护士需经过系统的重症血液净化培训，并获得相关资质。
（8.15±1.26）分培训内容应涵盖理论知识和实践操作。
推荐各医疗卫生机构根据重症血液净化护士的层级采用分阶段、进阶式的培训方式培训，课程可设置初、中、高级 3 个层次。
（2）推荐定期对重症血液净化护理人员的能力进行评估与再培训。
（7.91±1.22）分（3）推荐 1 名护士最多同时看护 1～2 例行重症血液净化治疗的患者（7.62±1.30）分建议 1 名 ICU 护士最多同时看护 1～2 例行重症血液净化治疗的患者。
对于肾内科主导的重症血液净化（即肾内科护士到 ICU 管理 CRRT 设备），1 名肾内科护士最多可同时负责 2～3 台 CRRT机器。
管理篇2.1（4）推荐开展重症血液净化治疗的科室建立重症血液净化质控体系（8.41±0.70）分。
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识杜斌100730 北京，北京协和医学院北京协和医院北京协和医院ICU中华急诊医学杂志，2015,24（2）背景自2007年欧洲危重病医学会(ESICM)首次发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。
基于上述进展，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，原文发表在Intensive Care Medicine杂志2014年12月刊。
本文系共识内容的部分摘译。
休克的定义、病理生理、特点和流行病学循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。
推荐意见：循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述休克可由多个过程共同参与—事实陈述休克的诊断普遍性问题急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。
推荐意见：休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。
目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：皮肤（表皮灌注程度）；肾脏（尿量）；脑（意识状态）—事实陈述推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗—推荐等级1级，证据等级低(C)推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测—最佳临床实践低血压和休克低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高[1]。
推荐意见：推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定义为收缩压<90mmHg，或平均动脉压<65mmHg，或较基线下降≥40mmHg）并非必要条件，尽管休克时常常合并低血压—推荐等级1级，证据等级中等(B)血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标血乳酸水平的上限通常为2mEq/L（或mmol/L）。
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)1
·标准与规范·重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015）徐跃峤王宁胡锦梁玉敏中国医师协会神经外科分会重症专家委员会关键词：蛛网膜下腔出血；重症管理；专家共识doi：10.3969/j.issn.1672-5921.2015.04.0111概述颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是严重损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病理影响的急性脑血管疾病［1］。
由于动脉瘤破裂出血，尤其是重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血（severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage，SaSAH），对脑组织造成的原发性损伤，加之动脉瘤早期再破裂出血、急性脑积水、脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）等继发性脑损伤，以及疾病中后期循环、呼吸等系统并发症的影响，其临床治疗涉及多个专业学科知识及技术，通常需要在神经外科重症监护病房（NICU）由神经外科医师、脑血管病介入医师和神经重症医师等多学科组成的医疗团队进行治疗［2］。
SaSAH的临床管理是一项复杂的系统性工作，对该病的病理生理学过程认识和危重症监护处理，将对患者的诊治及预后产生实质性影响。
因SaSAH患者发病急骤，症状危重，病情多变，参与治疗的医师必须在极短时间内对临床表现作出实时决策，包括：诊断评估，急诊处置（急诊抢救和动脉瘤的处理），SaSAH后脑损伤、颅内压（intracranial pressure，ICP）增高、CVS等并发症的管理。
因此，需要对SaSAH的临床诊断和治疗制定共识，以供治疗SaSAH的医师在临床实际工作中参考。
国内外已发表了多个aSAH指南及更新版本［1-3］，但是由于病情的分级不同，其临床治疗决策及预后均有较大差异，对aSAH总体诊断治疗的指南，内容庞杂，针对性不强。
为提高SaSAH的救治水平，完善当前对SaSAH的推荐建议，中国医师协会神经外科重症专家委员会邀请数十位神经重症、神经外科及脑血管病介入专家，参考国内外最新的相关指南和更新知识，同时结合我国目前的医疗水平和条件，经数次讨论及审稿后，提出《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识》，为SaSAH管理提供建议。
最新：重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识
最新：重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。
一•总论共识意见1：良好的血管通路是保证血液净化治疗质量的重要因素。
（8.44分）通畅的血管通路是血液净化得以实施的前提条件。
良好的血管通路可明显减少血液净化治疗过程中的报警次数，保证治疗过程的连续性，从而保证血液净化治疗的质量。
共识意见2:推荐依据重症患者的实际情况，在血管通路的建立及维护过程中进行决策。
（8.03分）与慢性维持性透析患者不同，危重症患者病情更加复杂：容量不足/过负荷、进行无创/有创机械通气、凝血功能异常、反复中心静脉穿刺、放疗、留置起搏器、感染、特殊体位等，对血管通路的功能状态均有不同程度的影响。
共识意见3:推荐建立血管通路的医生经过包括理论知识及模拟人操作的系统培训。
（8.01分）实施血管通路建立的临床医生，首先应进行系统且有质量保证的培训I,内容包括相关理论知识及模拟人操作。
共识意见4:推荐将〃透析导管〃更名为〃血液净化导管〃。
（8.04分）二.重症血液净化临时血管通路建立共识意见5:推荐重症患者进行血液净化治疗时选择临时血液净化导管。
（8.17分）中心静脉导管是重症血液净化最常用的血管通路。
目前血液净化导管分为临时血液净化导管（无隧道无涤纶套导管）和长期血液净化导管（带隧道带涤纶套导管）。
长期血液净化导管置管操作较临时导管复杂、费时、费用高，并发症相对多，移除时也有一定的技术难度。
由于重症患者血液净化治疗需要立即或尽早进行，且急性肾损伤患者的平均肾脏替代治疗为12-13d,故多选择临时血液净化导管。
由于血浆置换、双重血浆置换等血液净化方法对血流量的要求不如连续性肾脏替代治疗（CRRT）高,可在满足流量要求前提下,采用单根针或导管建立外周静脉-静脉穿刺血管通路。
共识意见6:推荐选用生物相容性好的血液净化导管。
12930954_中国严重脓毒症
2015,
36(
7):
605-609.
[
不同浓 度 七 氟 醚 对 小 儿 全 麻 苏 醒 期 躁 动 发 生 率 的 影
16] 吴文军 .
响[
中国医药科学,
J].
2012,
2(
22):
92-93.
(本文编辑:赵丽洁)
血流动力学评估及 调 整,以 动 态 指 导 和 调 整 治 疗 方
高。液体过负荷经常发生在严重脓毒症和脓毒症休
向、手段和强度。现结合指南和共识讨论 ICU 中 经
克经历了 EGDT 治 疗 后,这 导 致 了 糟 糕 的 临 床 预
1 关于液体治疗问题
对液体进 行 精 确 管 理 [12]。 液 体 治 疗 的 风 险 效 益 比
症医学专家组成的 重 症 血 流 动 力 学 治 疗 协 作 组,通
过召开会议、集中讨 论、集 中 阅 读 文 献 (最 终 参 考 了
167 篇文献)而 形 成 的。 脓 毒 症 是 由 感 染 或 高 度 怀
疑感染引起的全身 炎 症 反 应 综 合 征,可 发 展 为 严 重
脓毒症和脓毒性休克。如何诊断和治疗严重脓毒症
1995,
37(
4):
742-748.
ge
y,
[
烟雾病的治疗与预后[
中华全科
10] 姜小斌,方玉明,姜 秀 峰 .
J].
医师杂志,
2016,
15(
5):399-401.
[
脑 - 硬脑膜 - 颞肌 血 管 融 合 术 治 疗
11] 沈文俊,徐斌,廖煜君,等 .
Vo
l.
37 No.
12
De
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(版)全文解读
02
立
血管通路的选择原则
个体化原则
根据患者的具体情况 ，包括年龄、病情、 血管条件等，选择最 适合的血管通路类型 和建立方式。
安全性原则
优先选择风险较小、 并发症较少的血管通 路，确保患者的安全 。
有效性原则
选择的血管通路应能 够满足血液净化的需 求，保证净化效果。
易操作性原则
选择的血管通路应便 于医护人员操作，提 高工作效率和治疗效 果。
针对儿童患者的特殊情况，选择合适的血管通路类型和连接方式，确保
血液净化过程的安全性和有效性。同时，关注儿童患者的心理需求，采
取相应措施缓解其恐惧和焦虑情绪。
04
共识总结与展望
专家共识总结与建议
01 血管通路选择
专家共识推荐在重症血液净化治疗中，首选中心 静脉置管作为血管通路，其稳定性和血流量满足 度均优于外周静脉。
导管护理
定期更换导管，避免感染和血栓形成，保持导管 通畅，确保血液净化装置正常运行。
血管通路在血液净化中的监测与调整
01
血流速度监测
通过监测血管通路中的血流速度，及时调整血液 净化装置的运行参数，确保血液净化效果。
02
凝血功能监测
定期监测患者的凝血功能，根据结果调整抗凝药 物的用量，防止血栓形成，保证血管通路的畅通
抗凝治疗优化
进一步研究针对不同患者 人群的个性化抗凝治疗方 案，以提高治疗效果和安 全性。
多学科协作
重症血液净化涉及多个学 科领域，加强多学科协作 ，共同推动重症血液净化 治疗的规范化和进步。
对临床实践的指导意义与价值
规范操作流程
专家共识为临床医生提供重症血 液净化血管通路建立的规范操作 流程，指导医生合理选择血管通 路和导管类型，提高治疗效果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2015重症血流动力学北京共识
五、血流动力学治疗不仅针对休克
血流动力学治疗已成为ICU日常工作中必不可少的内容。无论是休克复苏、机械 通气，还是肾脏替代治疗、严重感染的控制，甚至在ICU临床工作的每一个环节 中，都离不开血流动力学治疗。
血流动力学指标与重症患者的病理生理改变和临床过程的进展息息相关，这些 指标不但能客观反映患者疾病的状态和演变过程，而且能帮助临床医师揭示疾 病本质、寻找出治疗突破点。
充分理解并实践血流动力学治疗是重症患者管理的基础与灵魂，掌握血流动力 学领域的最新进展是提高重症患者诊治的关键。
2015重症血流动力学北京共识
五、血流动力学治疗贯穿重症 治疗的全过程
在重症患者的治疗过程中，从器官功能 到细胞代谢的每一个环节，从最初的抢 救复苏、到疾病的僵持调整、再到恢复 期的每一个阶段，都需要进行血流动力 学评估及调整，因此可以说自始至终血 流动力学治疗都在重症治疗中起着关键 作用。
2015重症血流动力学 北京共识
余 姚 人 民 医 何急 瑞诊 钦科
2015重症血流动力学北京共识
一、共识充分强调：血流动力学监测 不等同于血流动力学治疗
血流动力学治疗以血流动力学监测指标为依据，以组织灌注为 导向来实施。及时明确血流动力学治疗每一干预措施的目标， 是血流动力学治疗的核心。单纯的血流动力学监测仅能客观反 映患者的血流动力学状态，缺乏对治疗策略的指导和反馈。因 此，不同监测手段（如Swan-Ganz导管或超声）的实施和单纯监 测指标的获得并不能改善患者的预后，而具有血流动力学治疗 内涵的目标导向的治疗策略的实施才是改变患者结局的关键。
2015重症血流动力学北京共识
四、血流动力学治疗的目标与目的
目标的确定和目的的把握，时时刻刻影响着临床行 为和治疗抉择。目标，着眼于细节，是某一具体干 预措施或临床行为的直接结果；目的，着眼于方向， 是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终结果。 目标是治疗的基础，每一个治疗细节目标的制定都 会对影响最终治疗目的的达成。同时治疗的目标也 不是一成不变的，根据制定的目标进行临床干预， 并根据干预的结果及时调整目前的目标，并制定新 的干预措施，形成动态的滴定式治疗，从而达成最 终的治疗目的。
2015重症血流动力学北京共识
三、血流动力学治疗与再损伤
再损伤是指在临床干预过程中对机体产生的损害。治 疗和再损伤是伴随存在的，再损伤已成为临床干预的一部 分。再损伤的程度与治疗强度、治疗时间、病程所处的阶 段存在相关性。再损伤严重可影响预后，在临床决策时需 权衡治疗和再损伤的利弊，结合病情所处的阶段，给予适 当治疗强度和合适治疗时程，尽量减少或避免再损伤的发 生和发展。在临床工作中，正确地认识和理解再损伤的病 理生理内涵，会起到促进临床治疗的作用。对于某一具体 临床干预手段，在不同的情况下，再损伤和治疗作用是可 以相互转换的。
2015重症血流动力学北京共识
二、血流动力学治疗的连续性与动态性
• 连续与动态是血流动力学治疗的核心理念之一。"连 续"指的是将不同的时间点连接在一起，每个时间点上自 成目标，每个时间段上目标明确，监测并解读各个器官 的血流量、血流阻力和压力值，来判断最合适的药物剂 量和施救强度，从而调整治疗方法、治疗强度和治疗目 标；"动态"指的是干预的概念，对不断变化的参数有辩 证的认识，及时调整治疗目标、治疗反馈，调整局部思 路，服务整体目标。连续监测的理念有助于在病情不可 逆前，甚至更早时间发现问题，动态调整的理念有助于 治疗方向的及时更正，有助于治疗目的的及时有效达成， 并有利于避免医源性损害。
2015重症血流动力学北京共识
例如，在重症急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）患者的治疗过程中，早期肺保护策略需镇静甚至肌松时，血流动力 学管理极为重要，若同时所需肺复张又因右心功能问题不能进行，需要选 择俯卧位通气治疗时，其对循环的影响却或许能够增加心输出量；之后在 患者治疗过程中若出现循环波动，不仅关注容量问题，更需关注右心功能 和肺循环阻力的影响；待患者脱机时，又需关注心功能对脱机的影响。整 个ARDS的治疗过程中液体治疗是关键之一，容量治疗目标的选择以及容量 反应性的评估又需关注肺顺应性和不同呼吸支持条件的影响；而ARDS的病 因治疗，无论针对肺内源性还是外源性的，早期识别并及时处理是纠正 ARDS血流动力学紊乱和保持血流动力学相对稳定的关键，如重症胰腺炎合 并的ARDS，及时处理其炎症反应与感染，患者的循环对呼吸治疗的耐受明 显提高，有利于呼吸治疗顺利进行。
谢
谢
自封 由面 编和 辑内 替页