填表日期：年月日
社会信用代码/识别号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□纳税人名称：
授权人授权（身份证号码：，联系电话：）到主管税务机关办理涉税事务。
授权人（法定代表人、负责人、业主）签名：
被授权人（办税人员）签名：
年月日
