2019结直肠癌诊疗指南更新版解读- 外科及辅助
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• 我国的临床实践：
不推荐含S-1的方案用于结肠癌术后辅助化疗
致谢
感谢所有参与此工作的人！
组A 卡培他滨 8周期
N=782
组B S-1 4周期
N=782
分层因素：肿瘤部位；淋巴结转移个数；手术方式；研究中心
卡培他滨： 2500mg/m2/d d1-14 q3w
S-1： 80mg/m2/d d1-28 q6w
该随机对照研究旨在确认S-1用于III期结直肠癌术后辅助治疗中不劣于卡培他滨 – 非劣效界值 HR：1.24 (3年时∆5%)
0.0 0.5 1.01.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 时间(年)
Hamaguchi T, et al. 2015 ASCO Abstract 3512.
临床启示
• 来自日本的现有循证医学证据表明：
S1单药未能证明非劣效于卡培他滨（JCOG0910 ） SOX非优效于UFT/LV：SOX能在日本获批吗？Maybe NOT
p=0.05
0
0
1
2
3
4
5
Years
% Disease Free
Ⅲ (N=63)
100
90
80
70
60
50
40
30
5 yr DFS
20 Untreated 62% HR: 1.08 (0.44-2.68)
10 Treated 67%
p=0.86
0 012345 Years
Sargent, et al. ASCO 2008
782 77.9%(74.1%-81.1%)
HR=1.23(95%CI 0.89-1.70) 非劣效性P=0.46
更新 卡培他滨 S-1
N
3年DFS
782 81.0%(77.7%-83.8%)
782 77.7%(74.3%-80.7%)
HR=1.21(95%CI 0.96-1.52) 非劣效性P=0.41
I I / I I 959 I期RC
I I I 期 1564 CRC
治疗分组
UFT/LV Vs 5-FU/LV 6个月
UFT/LV Vs S-1 6个月
UFT Vs S-1 1年
UFT vs S-1 1年
S-1 Vs Cape 6个月
设计
非劣效 非劣效 探索性 优效性 非劣效
终点
3-y DFS
生存结果
0
1
2
3
4
5
6
0.0Years
André et al. JCO 2009；27:3109-16
MMR状态能预测FU辅助化疗疗效
dMMR状态分层的DFS
Ⅱ期(N=102)
100
90
80
70
60
50
40
30
5 yr DFS
20 Untreated 87% HR: 2.80 (0.98-8.97)
10 Treated 72%
骶骨岬 S3
耻骨联合上缘
直肠的定义一直存在争议
直肠定义一直有争议
1. 解剖学：直肠全长10~14cm，上端 在第三骶椎（S3）平面与乙状结肠 相接，穿过盆膈移行于肛管。
2. 生物学：12cm以上归为结肠，因为 可能具有不同的复发规律。
3. 治疗学：骶岬水平为直肠起始部 （S1） •骶岬是外科手术中容易辨认的一个 恒定的骨性标志 •骶岬以下的肠管位置固定，适合于 接受放射治疗，而小肠损伤最小
2016 2019
N=955
表-1：日本III期结直肠癌术后辅助化疗研究汇总
研究及时间 人群 n
JCOG0205 2012
I I I 期 1101 CC
ACTS-CC 2013
III期 1535 CC
BCOG-CC02 2013
I I I 期 145 CRC
ACTS-RC 2015
JCOG0910 2015
82.0%
0.111
结论
阳性 阳性 阳性 阳性 阴性
注：RC=直肠癌；CC=结肠癌；CRC=结直肠癌；DFS=无病生存率；RFS=无复发生存率
JCOG 0910 研究设计：DFS非劣效
III期结直肠腺癌
N=1564
• 除外腹膜折返以下直肠癌
• 日本D2/3切除
R
• R0切除
• ECOG PS 0-1 • 既往无放化疗
主要终点：DFS 次要终点：OS，RFS，不良事件
两个治疗组最终各有613来自百度文库615例患者完成了计划的治疗方案
Hamaguchi T, et al. 2015 ASCO Abstract 3512.
DFS(主要终点结果)
二次中期分析 卡培他滨 S-1
N
3年DFS
782 82.0%%(78.5%-85.0%)
II期结肠癌危险度分层的修订
1.II期危险度：低危(dMMR)、普危、高危(临床病理高危因素) 2.普危II期：“观察”从I级推荐降为II级推荐
NCCN 结肠癌指南2019 v1-2019/03/15
高危Ⅱ期化疗DFS获益相当于Ⅲ期
MOSAIC 试验5年DFS
1.0
0.8
Stage II ∆=3.8%
更新结果的HR：1.21(95%CI 0.96,1.52)未到达非劣效预设值
DFS DFS
1.0
1.0
0.8
0.8
0.6
0.6
0.4
0.4
0.2
中位随访时间23.7个月
0.0
0.2 中位随访时间29.4个月 0.0
0.0 0.5 1.01.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 时间(年)
中国临床肿瘤学会 (CSCO) 结直肠癌诊疗指南2019版更新解读
--外科及辅助治疗
陈功 代表结直肠癌指南工作小组
2019-04-27.南京
更新内容
Ø “直肠”的影像学定义 Ø II期结肠癌危险度分层的修改 Ø 结肠癌术后辅助化疗实践中的”不可为”
增加直肠癌的影像学定义
• 直肠的定义： Ø MRI正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下
Ⅲ (N=434)
90
80
70
60
50
40
30
5 yr DFS
20 Untreated 41% HR: 0.64 (0.48-0.84)
10 Treated 58%
p=0.001
0 012345 Years
Sargent, et al. ASCO 2008
结肠癌术后辅助治疗的限制条件
日本指南对术后辅助化疗的规定
MMR状态能预测FU辅助化疗疗效
pMMR状态分层的DFS
Ⅱ期(N=428)
100
90
80
70
60
50
40
30
5 yr DFS
20 Untreated 72% 10 Treated 77%
HR: 0.84 (0.57-1.24) p=0.38
0
0
1
2
3
4
5
Years
% Disease Free
100
0.6
FOLFOX4
LV5FU2
Stage III ∆=7.5%
0.4
Stage II: 83.7% vs 79.9%, HR=0.84, p=0.258
Stage III: 66.4% vs 58.9% HR=0.78, p=0.005
0.2
高危II期： 82.3% vs 74.6% HR=0.72(∆=7.7%)
生存率
77.8% vs 79.3%
HR
1.02
p
0.0236
3-y
72.5%
0.85
<0.0001
DFS
vs
(0.7-
76.5% 1.03)
3-y
72.7%
-
DFS
vs
65.9%
0.88
5-y
61.7%
0.773
0.0165
RFS
vs
(0.625-
66.4
0.955)
3-y
77.9%
1.23
DFS
vs
不推荐含S-1的方案用于结肠癌术后辅助化疗
致谢
感谢所有参与此工作的人！
组A 卡培他滨 8周期
N=782
组B S-1 4周期
N=782
分层因素：肿瘤部位；淋巴结转移个数；手术方式；研究中心
卡培他滨： 2500mg/m2/d d1-14 q3w
S-1： 80mg/m2/d d1-28 q6w
该随机对照研究旨在确认S-1用于III期结直肠癌术后辅助治疗中不劣于卡培他滨 – 非劣效界值 HR：1.24 (3年时∆5%)
0.0 0.5 1.01.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 时间(年)
Hamaguchi T, et al. 2015 ASCO Abstract 3512.
临床启示
• 来自日本的现有循证医学证据表明：
S1单药未能证明非劣效于卡培他滨（JCOG0910 ） SOX非优效于UFT/LV：SOX能在日本获批吗？Maybe NOT
p=0.05
0
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1
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Years
% Disease Free
Ⅲ (N=63)
100
90
80
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5 yr DFS
20 Untreated 62% HR: 1.08 (0.44-2.68)
10 Treated 67%
p=0.86
0 012345 Years
Sargent, et al. ASCO 2008
782 77.9%(74.1%-81.1%)
HR=1.23(95%CI 0.89-1.70) 非劣效性P=0.46
更新 卡培他滨 S-1
N
3年DFS
782 81.0%(77.7%-83.8%)
782 77.7%(74.3%-80.7%)
HR=1.21(95%CI 0.96-1.52) 非劣效性P=0.41
I I / I I 959 I期RC
I I I 期 1564 CRC
治疗分组
UFT/LV Vs 5-FU/LV 6个月
UFT/LV Vs S-1 6个月
UFT Vs S-1 1年
UFT vs S-1 1年
S-1 Vs Cape 6个月
设计
非劣效 非劣效 探索性 优效性 非劣效
终点
3-y DFS
生存结果
0
1
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0.0Years
André et al. JCO 2009；27:3109-16
MMR状态能预测FU辅助化疗疗效
dMMR状态分层的DFS
Ⅱ期(N=102)
100
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5 yr DFS
20 Untreated 87% HR: 2.80 (0.98-8.97)
10 Treated 72%
骶骨岬 S3
耻骨联合上缘
直肠的定义一直存在争议
直肠定义一直有争议
1. 解剖学：直肠全长10~14cm，上端 在第三骶椎（S3）平面与乙状结肠 相接，穿过盆膈移行于肛管。
2. 生物学：12cm以上归为结肠，因为 可能具有不同的复发规律。
3. 治疗学：骶岬水平为直肠起始部 （S1） •骶岬是外科手术中容易辨认的一个 恒定的骨性标志 •骶岬以下的肠管位置固定，适合于 接受放射治疗，而小肠损伤最小
2016 2019
N=955
表-1：日本III期结直肠癌术后辅助化疗研究汇总
研究及时间 人群 n
JCOG0205 2012
I I I 期 1101 CC
ACTS-CC 2013
III期 1535 CC
BCOG-CC02 2013
I I I 期 145 CRC
ACTS-RC 2015
JCOG0910 2015
82.0%
0.111
结论
阳性 阳性 阳性 阳性 阴性
注：RC=直肠癌；CC=结肠癌；CRC=结直肠癌；DFS=无病生存率；RFS=无复发生存率
JCOG 0910 研究设计：DFS非劣效
III期结直肠腺癌
N=1564
• 除外腹膜折返以下直肠癌
• 日本D2/3切除
R
• R0切除
• ECOG PS 0-1 • 既往无放化疗
主要终点：DFS 次要终点：OS，RFS，不良事件
两个治疗组最终各有613来自百度文库615例患者完成了计划的治疗方案
Hamaguchi T, et al. 2015 ASCO Abstract 3512.
DFS(主要终点结果)
二次中期分析 卡培他滨 S-1
N
3年DFS
782 82.0%%(78.5%-85.0%)
II期结肠癌危险度分层的修订
1.II期危险度：低危(dMMR)、普危、高危(临床病理高危因素) 2.普危II期：“观察”从I级推荐降为II级推荐
NCCN 结肠癌指南2019 v1-2019/03/15
高危Ⅱ期化疗DFS获益相当于Ⅲ期
MOSAIC 试验5年DFS
1.0
0.8
Stage II ∆=3.8%
更新结果的HR：1.21(95%CI 0.96,1.52)未到达非劣效预设值
DFS DFS
1.0
1.0
0.8
0.8
0.6
0.6
0.4
0.4
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中位随访时间23.7个月
0.0
0.2 中位随访时间29.4个月 0.0
0.0 0.5 1.01.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 时间(年)
中国临床肿瘤学会 (CSCO) 结直肠癌诊疗指南2019版更新解读
--外科及辅助治疗
陈功 代表结直肠癌指南工作小组
2019-04-27.南京
更新内容
Ø “直肠”的影像学定义 Ø II期结肠癌危险度分层的修改 Ø 结肠癌术后辅助化疗实践中的”不可为”
增加直肠癌的影像学定义
• 直肠的定义： Ø MRI正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下
Ⅲ (N=434)
90
80
70
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5 yr DFS
20 Untreated 41% HR: 0.64 (0.48-0.84)
10 Treated 58%
p=0.001
0 012345 Years
Sargent, et al. ASCO 2008
结肠癌术后辅助治疗的限制条件
日本指南对术后辅助化疗的规定
MMR状态能预测FU辅助化疗疗效
pMMR状态分层的DFS
Ⅱ期(N=428)
100
90
80
70
60
50
40
30
5 yr DFS
20 Untreated 72% 10 Treated 77%
HR: 0.84 (0.57-1.24) p=0.38
0
0
1
2
3
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5
Years
% Disease Free
100
0.6
FOLFOX4
LV5FU2
Stage III ∆=7.5%
0.4
Stage II: 83.7% vs 79.9%, HR=0.84, p=0.258
Stage III: 66.4% vs 58.9% HR=0.78, p=0.005
0.2
高危II期： 82.3% vs 74.6% HR=0.72(∆=7.7%)
生存率
77.8% vs 79.3%
HR
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72.5%
0.85
<0.0001
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76.5% 1.03)
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72.7%
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DFS
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65.9%
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