EMR系统建设方案(通用)

盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。

第1章. 项目建设概述

1.1.电子病历概述

电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。

卫生部关于《电子病历系统功能规范(试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

在国内，相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历的计算机化过程，它应该是病人一生医疗信息的收集、加工、存储、访问过程，应该具有超越单纯纸质病历电子化过程的功能，为临床医生提供医疗辅助诊断、为管理人员提供决策服务的功能，为电子病历区域化发展提供服务。

概括来说，电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述：

信息内容方面：

包括个人的医疗记录，即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等信息。

功能方面：

电子病历应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能。

1.2.电子病历的发展背景

由于信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗质量和健康水平起了重要的作用。

但是电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。

电子病历在国内2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用处。

1.2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额

在1亿~1.5亿元之间，2011年电子病历软件市场总量为2.5亿元以上。2.2010年10月起，卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分

区域开展电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。

3.2011年2月1日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点

工作，利用约１年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。

1.3.电子病历主要建设内容

根据电子病历的定义，电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分，涉及范围广，内容多。

因此电子病历的基本内容主要包括最基本的临床业务需求、数据要求以及详细的功能要求三方面。

1.从业务要求来说，是围绕患者就诊全过程所需的各类诊疗业务活动，如下图

所示：

在以上业务活动过程中，除涉及与费用相关的门急诊挂号、住院登记、出院结算过程是HIS相关内容外，其他患者所涉及到的临床诊疗过程都属于电子病历的内容范围，因此从这些业务活动就可以看出，电子病历的建设内容广、范围大，而并非简单的纸质病历的电子化过程，完成这个临床医疗业务全电子化的建立是一个漫长的周期，不可能一步到位，应采用循序渐进的建设思路，即先完成最基本的财务相关建设(如门急诊挂号、收费、住院登记、收费、出院管理等)，在完成这个建设步骤之后，逐渐开展电子病历(包括门急诊病历书写、门急诊电子处方、门急诊检查检验结果的查看、住院病历书写、会诊管理、住院医嘱闭环式管理、护理病历书写、手术麻醉排程管理、手术麻醉病历书写、病历质量控制、电子病案管理、医疗质量统计分析等)，在实施电子病历时，如果医院检查系统、检验系统未建设到位，可考虑同步建设医院的检查检验信息系统，这样实现全院信息的共享，实现患者整个临床诊疗过程的闭合，减少中间环节的人工干预，以实现患者从门诊就诊到入院到出院整个诊疗过程中各种信息的电子化采集、存储管理。

2.从数据需求来说，电子病历包括的内容应该是与之相关的所有临床诊疗信息

的集合，如下图所示：

3.从功能要求来说，包括临床诊疗过程中的所有操作：

1)实现医疗文书的电子一体化操作的功能要求，如：实现门急诊病历的电

子化管理、门急诊处方的电子化管理、住院病历书写、病程记录书写、续打印、检查检验单的电子化开立，手术麻醉单的开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管理等。

2)诊疗信息完整集成的功能要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处方

开立到门急诊收费，入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药到出院结算的集成(即实现与HIS系统之间的信息交互)；实现门急诊检查检验、住院检查检验单开立之后与医技系统、检查检验系统之间的集成管理(即实现与LIS、PACS系统之间的信息交互和共享)。

3)医疗信息的时效性以及有效性管理功能要求：根据卫生部关于电子病历

书写规范的要求，要实现病历书写的时效性控制，病历书写过程中对于各种必须项的管理，支持各种专用的医学术语和常用的医学表达式、符号的输入，支持各种修改痕迹的保留、对比等，同时要支持能自动根据患者的疾病审核需要填写的信息如自动提示报卡、匹配的临床路径等。

4)医疗过程质量的电子化监控和管理的功能要求：实现系统自动监控未按