出生证补发申请书

出生医学证明补发申请书

大庆市卫生局：

新生儿姓名：性别：

出生时间：年月日时分

出生地：

出生时身高： cm 体重： g 孕周： w

原出生医学证明编号：

原发证机构：

补发原因：

母亲姓名：身份证号：电话：

父亲姓名：身份证号：电话：

新生儿落户随（父或母），具体地址为：

以上提供的新生儿姓名、父母信息、情况说明是真实的，如不属实，本人愿意承担一切法律责任。

申请人：

申请日期：