糖尿病酮症酸中毒临床表现、诊断标准、急救处理治疗及胰岛素使用注意事项

糖尿病酮症酸中毒临床表现、诊断标准、急救处理治疗及胰岛素使用注意事项
糖尿病酮症酸中毒（DKA）高发是感染导致DKA常见诱发因素之一。

感染刺激机体分泌可以拮抗胰岛素、使血糖明显升高应激性激素，诱发 DKA 等急性并发症。

DKA临床表现
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮体和代谢性酸中毒为主要表现。

DKA常呈急性发病。

DKA 分为轻度、中度和重度。

仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于 15 mmol/L
临床症状：
在 DKA 发病前数天可有多尿（特别是夜尿）、烦渴、多饮和乏力症状的加重；
失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；
病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；
到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

实验室检查：
血糖明显增高（> 13.9 mmol/L）；
代谢性酸中毒（PH < 7.3，HCO₃¯ < 15 mmol/L，CO2CP 下降）；
血酮体 > 5 mmol/L；
尿酮体阳性或强阳性；
血钾水平在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。

DKA诊断标准
发现如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血 pH 和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为 DKA。

DKA急救处理和治疗
1.评估病情，建立通道、完善检查。

迅速评估脱水状态，立即开通静脉通路（必要时开通多路通道）。

根据病情可留置胃管及
尿管（便于记 24 小时出入量）、吸氧、给予生命体征监测。

同时完善急诊检查，包括（但不限于）：
（1）实验室检查：血糖（静脉血）、肝肾功能、电解质、血酮体、心肌酶谱、血气分析、尿常规；
（2）心电图；
（3）根据患者症状及体征，可化验血、尿淀粉酶，合并感染及发热的患者要完善 C-反应蛋白、降钙素原、相关细菌培养及药敏试验。

2. 补液及药物治疗。

DKA 属于严重的糖尿病急性并发症，要及时给予处理，尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，纠正电解质及酸碱平衡失调，降低血糖，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。

主要治疗方法包括：补液、补钾、胰岛素的应用、补碱及病因治疗。

其中如下要点和治疗细节需要重点掌握：
（1）补液。

补液是治疗成功的关键环节，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，才能纠正因胰岛素缺乏造成的糖、脂肪和蛋白代谢紊乱、酮症才会尽快消退。

①补液量。

初步判断约为体重的 10%（包括口服及静脉）。

例如体重为60kg的患者，24小时补液量在6L左右。

第1小时 1000-1500 mL（视脱水程度可酌情增加至2000 mL）；第2小时 1000 mLl；第 3-5小时 500-1000mL/h；第 6-12小时250-500 mL/h。

第1个24小时补液总量在 4000mL-5000 mL，严重失水的患者可达 6000 mL-8000 mL，脱水需在 24 小时内纠正，越快纠正脱水，对患者的预后越好。

具体补液量还要根据患者脱水的程度及脱水纠正的情况进行一定的调整。

②补液方式。

如果患者意识清醒，能够配合，选择口服补液比较安全。

临床尽快纠正脱水情况还是多选择静脉补液。

③补液速度。

关于 DKA 处理部分，输液速度讲的是：原则上先
快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15-20 mL·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人1.0-1.5 L）。

每小时尿量在 50 mL 以上，证明补液量和速度是合适的。

补液速度应该先快后慢，然后根据患者的血压、心率、每小时尿量和周围循环状况进行调节。

④液体种类。

先盐后糖，以血糖13.9 mmol/L（或 11.1mmol/L）为界，血糖下降至13.9 mmol/L 后改为葡萄糖水加普通胰岛素静脉滴注，按每 3-4 g 糖加 1 U 胰岛素比例配比，然后根据血糖变化调整胰岛素输注速度与剂量。

如果之前可以口服补液，同样可在口服补液过程中加入适量的糖，并配合短效胰岛素按每3-4g糖加1U胰岛素比例皮下注射。

监测血糖，尽量让血糖维持在8-10 mmol/L，在改为葡萄糖输注后如果监测血糖再次升高超过13.9 mmol/L 时，可不必再改为盐水，只需调整液体中胰岛素剂量，或加快滴速，因为充足葡萄糖的补充，可尽快补充机体能量的需要，减少脂肪分解，有利于酮症的纠正。

注意事项：
1.对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快；
如果患者入院时心率增快，神志恍惚，在补液过程中状态好转后再次出现上述症状及体征，要考虑患者出现心衰及脑水肿，可立即给予静脉推注速尿或应用糖皮质激素。

2.糖尿病酮症酸中毒的患者临床症状多样，病情变化较快，因此，在掌握大的补液原则以后，我们要针对患者的年龄、基础疾病、心功能等情况个体化原则，且不可一刀切。

对于年轻患者，补液量甚至可以达到24小时 8000-10000 mL；而对于老年人及心功能差的患者，或者肾功能不全的患者，24小时补液量可在2500-3000 mL，有的患者甚至可以边补液边利尿的方式，
纠正脱水的时间可以延后到 48 小时。

3.在补液过程中每2-4小时要检测血酮体和尿酮体，血糖2小时测一次。

（2）胰岛素应用。

抢救 DKA 时，一般采取小剂量胰岛素（0.1 U/kg·h）持续静滴的治疗方案，胰岛素治疗一定要讲究个体化，在实际应用中，存在明显胰岛素抵抗，可能常规用量难以有效控制血糖，酮症酸中毒患者平均每小时血糖下降 3-5mmol/L，如果达不到要求，应适当上调胰岛素用量。

当血糖浓度下降到11.1 mmol/L时，胰岛素静脉滴注的速率要减慢，可能出现低血糖、脑血肿。

一般情况好转，尿酮转阴，酸中毒改善，则可改用胰岛素皮下注射方法并过渡到平日治疗方案或持续胰岛素皮下输注泵（CSII）。

注意事项：
1.如血钾低于 3.3 mmol/L，暂不用胰岛素，应先补钾，以避免加重低钾，导致心脏骤停和呼吸机无力。

2.小剂量胰岛素是为排出酮体、改善代谢，而不是降糖，不要求血糖一定维持在正常水平，即使高于正常水平（8-12 mmoL/L）情况下，只要酮症酸中毒症状得到缓解就是达到治疗目的。

3.DKA患者存在脱水，皮下吸收减弱主张首选静脉应用胰岛素。

只在治疗轻、中度 DKA 患者时，可采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素方法。

（3）纠正电解质紊乱
①补钾。

酮症酸中毒发生时患者多半已有低钾，因此在开始胰岛素及补液治疗后，若患者尿量正常，应静脉补钾，在补液过程中要严密监测电解质，患者由于脱水严重导致血液浓缩，初次化验会有高钾或血钾正常。

只要患者血钾低于5.2 mmol/L，尿量> 40 mL/h，就
要开始静脉补钾，一般每升输入溶液中加氯化钾1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。

注意事项：
1.尿量<30 mL/h 可暂缓补钾，能口服补钾则首选口服。

2.前 24 小时可补氯化钾 6-8 g，但也根据监测血钾情况（可每2小时测定1次静脉血电解质）适当调整补钾的量。

3.严重低钾血症可危及生命，发现血钾< 3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.5 mmol/L 时，再开始胰岛素治疗。

②补碱
过度补碱可加重低血钾、反常的中枢神经系统酸中毒及加重组织缺氧，诱发和加重脑水肿，酮症酸中毒治疗慎重补碱，原则上轻症患者不必补碱。

严重代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。

仅在pH<7.0，碳酸氢根（HCO3-）< 5 mmol/L时，考虑适当补碱，使用 1.25%-1.4% 等渗碳酸氢钠溶液（5% 碳酸氢钠 84 mL加灭菌注射用水至300 mL），以 200mL/h 速度输注。

2小时后复测血气分析，如pH 值仍< 6.9，可给予5%碳酸氢钠100 mL加灭菌注射用水400mL，以200 mL/h速度滴注，继续监测血气分析，每2小时测定1次血pH 值，直至其维持在7.0以上。

治疗中要加强复查，防止过量。

（4）消除诱因、治疗并发症。

感染是糖尿病酮症酸中毒常见诱因，忽视对感染等诱因的控制，则酮症酸中毒往往难以纠正，因此诊治 DKA 患者时，一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮肤感染，在抗感染治疗的同时，积极抗休克、保护肝肾功能、防治脑水肿及心功能不全等并发症。