电梯监督检验自检报告文书

电梯监督检验自检报告书—有机房曳引驱动电梯

建筑名称工程地点建设单位制造单位施工单位电梯编号工程合同号销售合同号电梯型号施工队组

施工资质证书号开工告知书编号开工日期

竣工日期

年

年

月

月

日

日

注册代码（改造/重大维修填）

施工单位（盖章）技术负责人（签字）

年月日年月日

填写说明

3、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于检验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。

4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括：

●●●●●●●●●表7

表8

表9

表19

表20

表22

表25

表26

表27

轿厢导轨安装质量自检记录

对重导轨安装质量自检记录

电梯层门安装质量自检记录

电气接地电阻测试记录

电气绝缘电阻测试记录

电梯层门安全装置检查自检记录

电梯负荷运行自检记录

负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数）

轿厢平层准确度自检记录

6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。

7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

北京市电梯施工自检结论

整改意见

整改期限：请施工人员于年月日前完成上述整改工作，并通知质检员。质检员：施工人员：检查日期：

整改工作完成情况

质检员：施工人员：检查日期：

自检结论

施工单位（盖章）：

技术负责人（签字）：

年月日