安全警示教育

护理安全警示教育

参加者：科室全体人人员

内容 :

通过以上案例分析我们学习到

… 说；通过案例1分析新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有

规范地进行手卫生。我们要加强科室管理、严格执行消毒隔离，不交叉，不逆流。严格执行手卫生规范，避免院内感染的发生。

… 说；通过案例2-4分析根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度

执行不到位。在日常的工作中避免出现错误，认真核对器械，核对灭菌标识.严格执行查对制度。

… 说；通过案例5分析这是一起由护士操作不当引起的直接护理风险、我们在工作中一定要做好防护工作。在工作中，做好个人防护，避免发生职业暴露。

… 说；通过案例6分析此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。我们在工作中应履行自己的岗位职责，认真完成各项工作。

贾晓娜说：通过以上案例分析的学习，我们应总结经验、吸取教训，认真执行

查对制度、履行岗位职责，严格执行手卫生规范，做好个人防护，避免院内感

染的发生。

案例

案例1：2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名

新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新

生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信

息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开

展实地调查

案例2：某院某科室因为中午班病人治疗较多，患者为病人拔针前

未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后及

时上报护士长，然后及时采取措施于患者沟通，道歉。然后重新进

行静脉输入。

案例3：患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw肌肉注射，本处

理为本周1.3.5注射。责任护士周三未认真核对核对注射本，周四

发现患者未给药。

案例4：A天和B天二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者A天的电脑治疗单误打成B天，并将治疗单贴在B

天输液患者的输液瓶上，正准备给B天配药时因其他患者呼叫拔针

而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将A天

的药输给了B天。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针。案例5：马X是艾滋病病房的护士，在处理艾滋病房污物过程中，

被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。住院病

人均为晚期艾滋病人。立即用流动的自来水冲洗，并轻挤出血，然

后给予碘酒、酒精消毒皮肤。专家评估认为，暴露源不明，有出血，

采用基本用药方案，服用双汰芝，28天，抽血检测HIV抗体作为基线结果，并在6周、3个月和6个月时检测HIV抗体，均阴性。

案例6：患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。