心肌梗死常见并发症共54页文档
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梗死患者入院前和住院期间死亡的主要原因。心肌缺血所致的 原发性室速或室颤可增加住院期间病死率，但如果能给予及时 有效的治疗，对患者远期预后无明显影响。继发于充血性心力 衰竭、休克、束支传导阻滞或室壁瘤的继发性室性心律失常或 发病48小时以后发生的室性心律失常，住院期间病死率高，远 期预后差。室性心动过速和室颤发作前可无任何先兆症状。
多数心力衰竭患者对利尿药反应良好，用药后可降低肺小动脉 嵌入压，减轻呼吸困难，降低左心室舒张期容量和心肌耗氧量。 增高的左心室舒张末压的降低有助于改善心肌的氧供，而肺淤 血的减轻又使氧合效果增加，使心脏收缩力、射血分数、每搏 量和心排血量增加。但应避免过度利尿导致的低血容量、电解 质紊乱。
心力衰竭的治疗
心律失常
室颤的治疗首选非同步电复律（200-360J）。血流动力学 稳定的持续性室性心动过速可给予抗心律失常药物治疗，常用 的药物包括①利多卡因：先给予1.0-1.5mg/kg的负荷剂量，然 后以20-50ug/kg持续静脉点滴。②胺碘酮：负荷量75-150mg， 维持量0.5-1.0mg/min，持续静脉点滴。胺碘酮不仅有较强的 抗心律失常作用，而且可扩张冠状动脉，是治疗急性心肌梗死 伴室性心律失常的常用药物。也可选用索他洛尔。血流动力学 不稳定或药物治疗无效的室性心动过速应尽早行电转复。
加速性室性自主心律（心率＜120/min）和非持续性室速 （持续时间＜30s）对血流动力学影响不大，大多为良性过程 ，一般不需特殊治疗。
心律失常
室上性心律失常 心房扑动和心房颤动是急性心肌梗死时较为常见的室上性 心律失常，常继发于心力衰竭或心房梗死及心电不稳定。伴发 心力衰竭者以控制心力衰竭、改善心功能治疗为主，无心力衰 竭的房扑或房颤患者可给予β受体阻断药或钙离子拮抗药（维 拉帕米或合心爽）等控制过快的心室率，也可给予胺碘酮。如 药物治疗效果不佳，心室率超过120/min，或引起心力衰竭、 休克或缺血加重等严重的血流动力学不稳定，应予同步电复律 。此外，心房纤颤者应加用肝素或低分子肝素抗凝。
脏低灌注者多巴胺＜3ug/（kg.min）；治疗不满意者应进行血 流动力学监测。心肌梗死急性期，尤其是第一个24h内禁用洋 地黄类正性肌力药物，以免造成心脏破裂、梗死面积扩大及恶 性心律失常。 (4)心源性休克者应给予多巴胺和多巴酚丁胺、主动脉内气囊反搏 泵（IABP）或左心辅助装置，尽早行血管重建术。
静脉给予阿托品，传导阻滞致心动过缓伴血流动力学异常 者可置入临时起搏导管。 低血压和休克
急性心肌梗死再灌注治疗可明显改善患者预后，心源性休 克的发生率已从20%降至7%左右，而其中90%以上发生在住院 期间。
◆ STEMI急性期的心力衰竭往往预示近期及远期预后 不良。
◆心力衰竭的临床特点包括呼吸困难、窦性心动过速、 第三心音和肺内罗音。
心力衰竭的治疗
急性心肌梗死伴心力衰竭的治疗应根据患者的临床表现和 血流动力学特点来选择。
1 .轻度心力衰竭（killipⅡ级） (1)吸氧，监测氧饱和度。 (2)利尿药：速尿20-40mg，必要时间隔1-4小时可重复使用。大
心律失常
缓慢性心律失常 包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多发于急 性下壁心肌梗死，常常为一过性，可伴迷走神经张力增高表现 。前壁心肌梗死伴完全性房室传导阻滞提示梗死面积大，预后 不良。
心律失常
（1）窦性心动过缓： 伴血流动力学影响的心动过缓可静脉给予阿托品，心室率
低于40/min者应行心脏临时起搏治疗。 （2）房室或室内传导阻滞：
（4）无低血压、低血容量或明显肾功能不全者可给予ACEI，不能 耐受者给予ARB。
心力衰竭的治疗
2.严重心力衰竭和休克（killip Ⅲ-Ⅳ级） (1)吸氧，持续正压给氧、无创或机械通气。 (2)无低血压可给予硝酸甘油，逐渐加量至收缩压下降＞30mmHg，
或收缩压不低于90mmHg。 (3)低血压者可用正性肌力药物。多巴胺5-15ug/（kg.min)，有肾
（3）硝酸甘油：以扩张容量血管为主， 可降低前负荷、扩张冠 状动脉、降低心肌耗氧量。硝酸甘油应从10ug/min的小剂量开 始，每5-10min增加5-20ug， 并根据临床和血流动力学调整剂 量，一般可加至上限200ug/min。 应注意低血压和长时间连续 应用的耐药性。合并右室梗死者不宜用硝酸甘油。
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心律失常
见于75%-95%的AMI患者，多发生在起病1-2周内，而以24h 内最多见，心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一。由于 再灌注治疗和β受体阻断药的广泛应用，心肌梗死后48h内室性心 律失常的发生率明显降低。低血钾、低血镁等电解质紊乱是室性 心律失常的重要诱发因素。
心律失常
1.室性心律失常 （1）室性期前收缩 （2）室性心动过速和室颤
心肌梗死常见并发症
一、心力衰竭 二、心律失常 三、低血压和休克 四、心脏破裂 五、心室膨胀瘤 六、心肌梗死后心包炎及梗死后综合征 七、附壁血栓形成和栓塞
心力衰竭
◆急性心肌梗死时的心力衰竭主要与大量心肌坏死、 心室重构和心脏扩大有关，也可继发于心律失常或 机械并发症。
◆心肌缺血坏死面积是决定心功能状态的重要因素， 梗死面积占左心室的20%时即可引起心力衰竭，梗 死面积超过40%则将导致心源性休克。
急性心肌梗死偶发室性期前收缩对血流动力学无明显影 响，一般不需治疗。频发、多源性或舒张早期的室性期前收缩 易促发室性心动过速或室颤，应给予抗心律失常药物治疗。β受 体阻断药治疗室性期前收缩和预防室颤十分有效，无禁忌症的 患者应早期应用。
心律失常
（2）室性心动过速和室颤： 室性心动过速（包括尖端扭转型室速）和室颤是急性心肌
2.室上性心律失常 心房扑动和心房颤动是急性心肌梗死时较为常见的室上性心
律失常
3.缓慢性心律失常 包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，
心律失常
室性心律失常 室性心律失常常多见于前壁心肌梗死患者，可表现为室性
期前收缩，也可能发生室性心动过速和心室纤颤。药物治疗包 括利多卡因、胺碘酮等。利多卡因可减少室性心律失常的发生 ，但可能增加病死率（可能与心动过缓和停博有关），主要用 于猝死高风险患者。 （1）室性期前收缩：
多数心力衰竭患者对利尿药反应良好，用药后可降低肺小动脉 嵌入压，减轻呼吸困难，降低左心室舒张期容量和心肌耗氧量。 增高的左心室舒张末压的降低有助于改善心肌的氧供，而肺淤 血的减轻又使氧合效果增加，使心脏收缩力、射血分数、每搏 量和心排血量增加。但应避免过度利尿导致的低血容量、电解 质紊乱。
心力衰竭的治疗
心律失常
室颤的治疗首选非同步电复律（200-360J）。血流动力学 稳定的持续性室性心动过速可给予抗心律失常药物治疗，常用 的药物包括①利多卡因：先给予1.0-1.5mg/kg的负荷剂量，然 后以20-50ug/kg持续静脉点滴。②胺碘酮：负荷量75-150mg， 维持量0.5-1.0mg/min，持续静脉点滴。胺碘酮不仅有较强的 抗心律失常作用，而且可扩张冠状动脉，是治疗急性心肌梗死 伴室性心律失常的常用药物。也可选用索他洛尔。血流动力学 不稳定或药物治疗无效的室性心动过速应尽早行电转复。
加速性室性自主心律（心率＜120/min）和非持续性室速 （持续时间＜30s）对血流动力学影响不大，大多为良性过程 ，一般不需特殊治疗。
心律失常
室上性心律失常 心房扑动和心房颤动是急性心肌梗死时较为常见的室上性 心律失常，常继发于心力衰竭或心房梗死及心电不稳定。伴发 心力衰竭者以控制心力衰竭、改善心功能治疗为主，无心力衰 竭的房扑或房颤患者可给予β受体阻断药或钙离子拮抗药（维 拉帕米或合心爽）等控制过快的心室率，也可给予胺碘酮。如 药物治疗效果不佳，心室率超过120/min，或引起心力衰竭、 休克或缺血加重等严重的血流动力学不稳定，应予同步电复律 。此外，心房纤颤者应加用肝素或低分子肝素抗凝。
脏低灌注者多巴胺＜3ug/（kg.min）；治疗不满意者应进行血 流动力学监测。心肌梗死急性期，尤其是第一个24h内禁用洋 地黄类正性肌力药物，以免造成心脏破裂、梗死面积扩大及恶 性心律失常。 (4)心源性休克者应给予多巴胺和多巴酚丁胺、主动脉内气囊反搏 泵（IABP）或左心辅助装置，尽早行血管重建术。
静脉给予阿托品，传导阻滞致心动过缓伴血流动力学异常 者可置入临时起搏导管。 低血压和休克
急性心肌梗死再灌注治疗可明显改善患者预后，心源性休 克的发生率已从20%降至7%左右，而其中90%以上发生在住院 期间。
◆ STEMI急性期的心力衰竭往往预示近期及远期预后 不良。
◆心力衰竭的临床特点包括呼吸困难、窦性心动过速、 第三心音和肺内罗音。
心力衰竭的治疗
急性心肌梗死伴心力衰竭的治疗应根据患者的临床表现和 血流动力学特点来选择。
1 .轻度心力衰竭（killipⅡ级） (1)吸氧，监测氧饱和度。 (2)利尿药：速尿20-40mg，必要时间隔1-4小时可重复使用。大
心律失常
缓慢性心律失常 包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多发于急 性下壁心肌梗死，常常为一过性，可伴迷走神经张力增高表现 。前壁心肌梗死伴完全性房室传导阻滞提示梗死面积大，预后 不良。
心律失常
（1）窦性心动过缓： 伴血流动力学影响的心动过缓可静脉给予阿托品，心室率
低于40/min者应行心脏临时起搏治疗。 （2）房室或室内传导阻滞：
（4）无低血压、低血容量或明显肾功能不全者可给予ACEI，不能 耐受者给予ARB。
心力衰竭的治疗
2.严重心力衰竭和休克（killip Ⅲ-Ⅳ级） (1)吸氧，持续正压给氧、无创或机械通气。 (2)无低血压可给予硝酸甘油，逐渐加量至收缩压下降＞30mmHg，
或收缩压不低于90mmHg。 (3)低血压者可用正性肌力药物。多巴胺5-15ug/（kg.min)，有肾
（3）硝酸甘油：以扩张容量血管为主， 可降低前负荷、扩张冠 状动脉、降低心肌耗氧量。硝酸甘油应从10ug/min的小剂量开 始，每5-10min增加5-20ug， 并根据临床和血流动力学调整剂 量，一般可加至上限200ug/min。 应注意低血压和长时间连续 应用的耐药性。合并右室梗死者不宜用硝酸甘油。
Leabharlann Baidu
心律失常
见于75%-95%的AMI患者，多发生在起病1-2周内，而以24h 内最多见，心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一。由于 再灌注治疗和β受体阻断药的广泛应用，心肌梗死后48h内室性心 律失常的发生率明显降低。低血钾、低血镁等电解质紊乱是室性 心律失常的重要诱发因素。
心律失常
1.室性心律失常 （1）室性期前收缩 （2）室性心动过速和室颤
心肌梗死常见并发症
一、心力衰竭 二、心律失常 三、低血压和休克 四、心脏破裂 五、心室膨胀瘤 六、心肌梗死后心包炎及梗死后综合征 七、附壁血栓形成和栓塞
心力衰竭
◆急性心肌梗死时的心力衰竭主要与大量心肌坏死、 心室重构和心脏扩大有关，也可继发于心律失常或 机械并发症。
◆心肌缺血坏死面积是决定心功能状态的重要因素， 梗死面积占左心室的20%时即可引起心力衰竭，梗 死面积超过40%则将导致心源性休克。
急性心肌梗死偶发室性期前收缩对血流动力学无明显影 响，一般不需治疗。频发、多源性或舒张早期的室性期前收缩 易促发室性心动过速或室颤，应给予抗心律失常药物治疗。β受 体阻断药治疗室性期前收缩和预防室颤十分有效，无禁忌症的 患者应早期应用。
心律失常
（2）室性心动过速和室颤： 室性心动过速（包括尖端扭转型室速）和室颤是急性心肌
2.室上性心律失常 心房扑动和心房颤动是急性心肌梗死时较为常见的室上性心
律失常
3.缓慢性心律失常 包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，
心律失常
室性心律失常 室性心律失常常多见于前壁心肌梗死患者，可表现为室性
期前收缩，也可能发生室性心动过速和心室纤颤。药物治疗包 括利多卡因、胺碘酮等。利多卡因可减少室性心律失常的发生 ，但可能增加病死率（可能与心动过缓和停博有关），主要用 于猝死高风险患者。 （1）室性期前收缩：