笔录模板

■时间: 年月日时分至日时分

■地点: ■询问人：记录人：

■被询问人：性别: 年龄: 联系电话: ■被询问人工作单位及职业: ■被询问人现住址:

一、车辆基本情况

请问：被盗（抢）车辆的车牌号是多少？该车的车架号、发动机号是多少？有何识别特征（颜色、原配置或加装配置）？

答：

请问：该车何时从何地、何人(姓名、地址、联系电话等)购买的？是新车还是二手车，当时购车价是多少？如为二手车，有无转让协议？是否已过户给谁(姓名、地址、联系电话等)？

答：

请问：该车原配钥匙共有几把？这几把钥匙一般都是由谁(姓名、地址、联系电话等)保管？目前钥匙是否都还在？该车被盗（抢）前有无配过钥匙？原车锁有没有更换过？如有，何时何地找谁(姓名、地址、联系电话等)更换的？

答：

请问：该车原车配置有无防盗报警装置？购买回来后有无进行过改装（如加装中央控制锁、防盗报警器等）？如有，何时何地找谁(姓名、地址、联系电话等)改装的？

答：

请问：该车日常停放在何具体地点（车库、停车场、单位宿舍等）？

答：

请问：该车车况如何？已行驶了多少公里？被盗前进行过几次维修保养？被盗车辆被盗前维修保养过几次？具体的维修保养项目？分别是在何时何地进行的？最后一次维修保养的项目？最后一次在何时何地找谁(姓名、地址、联系电话)维修保养的？

答：

二、当事人基本情况

请问：您与被保险人或行驶证车主是什么关系？行驶证车主与被保险人是否为同一人？如不是，两者是什么关系？

答：

请问：该车行驶证车主是否是最终车辆所有人？如不是，实际车辆所有人是谁(姓名、地址、联系电话)？两者是什么关系？

答：

请问：据您了解，车主或被保险人是否与他人有经济纠纷？如有是谁(姓名、地址、联系电话等)？

答：

三、出险经过

请问：该车被盗（抢）前由谁(姓名、地址、联系电话等)驾驶的？司机与被保险人（或车主）是什么关系？司机使用该车的用途（何时何地受谁指派或接送何人何物）？接送人或运物是否收费？使用的用途与车辆被盗是否有联系？

答：

请问：是谁(姓名、地址、联系电话)第一时间发现了该车被盗（抢）的？车辆被盗的较准确时间（何日何时何分）？具体是如何发现的？发现后其它人（如被保险人、行驶证车主、车辆实际所有人）是否知道，各自(姓名、地址、联系电话)都做了什么？是谁在何时向公安部门（派出所、分局、刑侦等）报的案？

答：

请问：被盗（或被抢）现场是否有作案工具（或遗留物），有无作案痕迹？

答：

请问：该车被盗（抢）前停放地点在什么地方？有谁(姓名、地址、联系电话)能证明？车上有几个人，各自与司机是何关系？车辆被盗（抢）地点是否有专人看守？该地点受否是收费停车？停车收费凭证在哪？

答：

请问：车辆被盗（抢）前车上都有何物品？目前该车的证件（包括行驶证、购置附加费凭证及收据、原始购车发票、养路费凭证及发票、机动车辆登记证书、保险单及保险单发票、保险卡等）是否齐全？

答：

请问：该车平常是否经常借给他人使用？如果有，何时何地借给谁(姓名、地址、联系电话)使用？

答：

请问：该车被盗（抢）案件公安部门是否已受理立案？具体的部门是？目前有无最新的破案线索向公安和我们提供？

答：

请问：请问你在来做笔录之前，是否已经到养路费征稽站办理了车辆养路费报停登记手续？是否到车管所办理车辆档案锁定业务？是否已经做了登报申明？

答：

请问：请问你还有什么有其它情况需要补充？如有，请陈述。

答：

重要提示：以上记录本人已经看过，与本人所述相符，情况属实。

被询问人（签名、手印）：记录人（签名）：

年月日年月日