伤口分类、评估及记录
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伤口分类、评估及记录
造口治疗师刘立
什么是伤口
1.伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。
2.有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。
了解皮肤
1.人体最大的器官。
2.占体重的16%,约4-5公斤。
3.表面积约两平方米。
4.pH值为4.5-5.5,是弱酸性。
皮肤的结构
1.表皮层
2.真皮层
3.皮下脂肪层
4.再下层为筋膜、肌肉组织及骨头
表皮层
1.最外层皮肤
2.由上皮组织组成
3.身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm
4.无血管
真皮层
1.皮肤的主要部分
2.由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成
3.真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等
皮肤的功能
1.感觉功能
2.保护功能
3.体温调节的功能
4.维持身体形象的作用
5.免疫作用
6.助vitD形成的功能
伤口愈合的三阶段
1.炎性期
2.增生期
3.成熟期
炎性期
1.主要参与的细胞:血小板、嗜中性白细胞和巨噬细
2.细胞的活动现象:凝血、炎性反应
3.伤口的特征:红、肿、热、痛
4.持续时间:0-3天
增生期
1.主要参与细胞:巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞
2.细胞活动现象:肉芽组织出现,伤口填补缩合,上皮细胞再生。
3.持续时间:1-21天
4.伤口特征:鲜红色,伤口缩小,上皮增生覆盖。
成熟期
1.主要参与细胞:巨噬细胞、胶原蛋白
2.细胞活动现象:血管萎缩,胶原蛋白重组
3.伤口特征:伤口瘢痕收缩,上皮覆盖完成,颜色变浅,抗拉力增强。
4.持续时间:21天至数年
伤口的分类
•可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。
•以愈合时间长短分为:急性伤口
慢性伤口
急性伤口
1.指愈合过程符合经典的创伤修复时间
2.能自愈的伤口
3.能快速正常的愈合
4.愈合起于止血阶段
5.主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口
慢性伤口
1.愈合时限延长的伤口
2.需借助外力才能愈合的伤口
3.不能正常愈合
4.因血液供应匮乏,缺少止血阶段
5.沾染或污染的伤口,发生感染后形成
以皮肤组织受损的阶段分类:第一期、第二期、第三期、第四期
第一期
1.血管受阻
2.皮肤完整
3.出现指压不变白的红印
第二期
1.皮肤破损
2.但未超过真皮
3.可出现水泡
第三期
1.表皮和真皮完全受损
2.深达皮下组织
3.可出现坏死组织和凹洞
第四期
1.深至筋膜、肌肉和骨头
2.伤口穿透皮下组织
3.有广泛的损坏
4.有坏死组织或黑痂
以伤口受污染的状况分类
1.清洁伤口:术前没有可见炎症,术中没有破坏无菌技术原则。
2.污染伤口:涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。
3.感染伤口;发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。
以伤口的颜色分类
1.红色伤口:伤口基底部为健康的红色肉芽组织
2.黄色伤口:伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌
3.黑色伤口:伤口有黑色的坏死组织和黑痂
4.粉色伤口:有新生的上皮组织覆盖
伤口评估的目的
1.提供伤口现状资料
2.评估和制定伤口治疗和护理计划
3.以相同的方法及工具去评估伤口,以便于沟通
4.预计可能需要的治疗时间和成本
完整的伤口评估
1.个人因素
2.全身性因素
3.局部性因素
个人因素
1.营养的评估
2.疼痛的评估
3.心理、生理、社会等的评估
全身性因素评估(一)
1.年龄老化:炎性反应减缓;新血管与胶原蛋白合成减少;皮脂腺分泌功能减缓,皮肤干燥。
2.营养缺乏:体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球
和肉芽增生的主要营养物质。
3.组织血流灌注不足:组织的氧分压须≥32mmHg,以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白
血球的活性。
4.免疫系统受损:爱滋病、癌症、化疗、放疗病人,细胞分裂受阻,白细胞减少。
5.神经系统受损:患者的感知觉或运动受损。
6.凝血机能不全:阻碍了伤口愈合第一步“止血功能”
7.长期使用类固醇类药物:抑制炎性期,抑制纤维母细胞及表皮活动。
局部性因素评估
1.伤口的大小和深度
2.伤口感染
3.伤口结痂、异物和坏死组织
4.伤口基底过于干燥
5.伤口基底有过多渗液
6.伤口表面有血纤维蛋白覆盖
7.伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫
伤口评估的步骤
1.收集资料
2.测量伤口
3.记录伤口的情况
收集资料
1.导致伤口的原因
2.患者的整体情况
3.影响伤口愈合的因素
4.肉眼观察伤口的情况
伤口测量
1.伤口的长、宽、深和坑洞