急性腹痛的诊断思路

肝内、外胆管结石
胆绞痛
梗阻性腹痛 痛、呕、胀、闭
胆道蛔虫病 肠梗阻 肠套叠
嵌顿性疝
肾、输尿管结石
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出血性腹痛
临床 特点
常见 病种
腹痛＋隐性出 血或显性出血 （呕血、便血 或血尿）＋失 血性休克
（1）胆道出血 （2）肝癌破裂出 血
（3）腹主动脉瘤 破裂出血
（4）异位妊娠破 裂
确定急性 腹膜炎
原发病变 性质
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急诊处理
1 检查生命体征 2 对症支持治疗 3 慎用止痛剂、泻药及灌肠 4 有指征及时剖腹探查
急性腹痛的处理流程
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二、 重症急性腹痛的临床 特点
急性腹痛伴失血性休克
临床特点
精神紧张、脉速、面色 苍白、冷汗、肢端湿冷 末梢循环障碍；少尿 脉搏细速、血压下降； 中心静脉压和心排出量 降低； 血红蛋白降低
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主要教学内容
（1） 概 述
（2） 重症急性腹痛的临床特点
（3） 急性腹痛的分类及诊治
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一、概 述
（一） 发病机制 （二） 临床特点 （三） 诊断思路 （四） 急诊处理
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发病机制
体性痛
内脏痛
治疗原则
①静脉补液 ②抗生素经验性初 始治疗 ③物理降温 ④清除感染灶
Text
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二、 重症急性腹痛的临床特点
继发性急性腹膜炎
临床特点
治疗原则
①腹痛 ②恶心、呕吐、食欲不振等
③腹膜刺激征 ④体温升高，甚至出现中毒 性休克 ⑤空腔脏器穿孔可出现 气腹征
⑥腹部穿刺，常可以判断 出病因
①动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管
②补充血容量，应用抗生素
③积极处理原发病灶， 及时手术处理
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急性腹痛的分类及诊治
炎症性腹痛
脏器穿孔性腹痛
急性腹痛 的分类
梗阻性腹痛 出血性腹痛
缺血性腹痛
损伤性腹痛
功能紊乱性或其他疾病所致腹痛
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考虑可能病因： 急性胃肠炎 肠梗阻、内脏绞痛 炎性肠病 缺血性肠病
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急腹症的中医诊断
• 一、诊断程序
由于急腹症病人发病急、变化快，又受到时间 及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那样 进行较从容的检查，必须抓住重点，分清层次。 临床上可将诊断分为三个层次或步骤。
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炎症性腹痛
急性阑尾炎
急性胆囊炎
急性胰腺炎
腹痛 发热 压痛或腹肌紧张
急性盆腔炎
急性坏死性肠炎
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脏器穿孔性腹痛
脏器穿孔性腹痛
临床基本特点
突发持续性腹痛 腹膜刺激征 气腹
病种及诊治
胃十二指肠 溃疡穿孔
伤寒肠穿孔
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急性腹痛的分类及诊治
否
紧急处理低血容量问题 静脉补充3L以上晶体液后仍然持续低血压、酸中毒？
是 查胸片、心电图 如有腹膜炎（粪便相关）体征予抗感染治疗 只要有可能予剖腹探查
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考虑可能病因： 胆囊炎，胆石症 急性肝炎 肝肿瘤、肝脓肿
根据疼痛的部位和特点 对疼痛病因作初步判断
右上腹部
处理原则
困难诊断
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判断内脏损伤
损伤性 腹痛
多脏器受损 多发性损伤
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功能紊乱性或其他疾病所致腹痛
精神因素
全身性 疾病史
腹痛无 明确定位
功能紊乱性或其 他疾病所致腹痛
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生命体征 评价全身表现 详细腹部查体 肛诊、大便潜血 老年病查心电图
发病机制
牵涉痛
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持续性 阵发性 持续性伴有 阵发性加重
临床特点
临床特点
轻、中、重三种
某些急性腹痛 有特征性的转 移痛与放射痛
起始和最明显 处往往是病变 所在部位
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诊断思路
鉴别腹痛
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辨证
•
八纲辨证是中医最基本的辨证方法，也是临床辨证的第一步。
• 中医借用阴阳、表里、寒热、虚实八个概念，对疾病的性质、部位、人 体抗病能力及病势的盛衰作出概括，为进一步辨证打下基础。
胁肋部
考虑可能病因： 肾盂肾炎、肾结石 后位阑尾炎 腹膜后出血
考虑可能病因： 脾梗塞、脾破裂 胃穿孔、胃扩张 急性胰腺炎
考虑可能病因： 胃、十二指肠溃疡 急性胰腺炎 主动脉夹层 急性心肌梗死
左上腹部 剑突下
下腹部 绞痛、游走性痛
弥漫性持续性疼痛
考虑可能病因： 急性腹膜炎 非外科性腹痛
Fra Baidu bibliotek
考虑可能病因： 腹主动脉瘤 急性胰腺炎 憩室炎 肠梗阻、肠穿孔 女性生殖系统疾病
有
收入急诊抢救室
心电监护 建立2条静脉通路 查全血细胞分析、肾功 电解质 查淀粉酶、动脉血气 血型、交叉配血 导尿、尿常规 记每小时尿量 植鼻胃管，接袋引流 通知外科医师 做好术前准备
病人表现：急性腹痛
低血压、休克、腹部波动包 块、板装腹？ 无
急诊进一步评价 系统回顾病史和查体，查血尿便常规、肝肾功能、 电解质、淀粉酶、血糖、动脉血气、胸片、腹平 片、腹部B超，必要时查肠系膜血管、门静脉彩超
治疗原则
①积极抗休克
②紧急剖腹手术 控制出血
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二、 重症急性腹痛的临床 特点
急性腹痛伴感染性休克
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临床特点 ①中毒表现
②面色苍白，血压 下降、少尿，脉搏 细速，末梢循环障 碍等
③白细胞明显升高 或降低，出现异形 核细胞
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缺血性腹痛
缺血性腹痛
临床基本特点
持续腹痛＋随缺血 坏死而出现的腹膜 刺激征
常见病及诊治
（1）肠系膜动脉 栓塞症 （2）缺血性肠病 （3）卵巢囊肿蒂 扭转
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损伤性腹痛
临床基本特点 ： 外伤＋腹痛＋腹 膜炎或内出血症
候群
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• 二、辨证与分型分期
对于拟采用中西医结合非手术治疗的病人，可 根据中医四诊取得资料，再参照西医检查结果， 进行辨证与分型分期。常用的辨证方法有八纲辨 证、病因辨证及脏腑辨证。只有把三者有机地结 合起来，才能取得较全面的认识。
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