《妇产科学》第二版 第二十八章 不孕症与辅助生殖技术

第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
➢ 同种免疫 女性生殖道黏膜炎症破损或精浆中的免疫抑制物受到破 坏，精子和精浆中的抗原物质会引起女方的同种免疫反 应，宫颈上皮细胞产生致敏的分泌型IgA、IgG与精子 结合后被覆在精子表面，使精子制动，难以进入宫腔； 而IgG可起补体固定作用，发挥直接细胞毒作用，使精 子发生凝集
➢ 子宫内膜局部的免疫细胞如NK细胞、T细胞和B细胞的功能 异常都可能导致种植失败和不孕
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［男女双方因素］
夫妻双方的性生活障碍、对性知识缺乏以及 精神高度紧张，也可以导致不孕
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［不明原因不孕］
指经过不孕症的详细检查，依靠现今检查方法 尚未发现明确病因的不孕症 约占总不孕人群的10%左右
子宫内膜异位症、输卵管的周围病变，如附近器官手术后的 粘连和肿瘤的压迫
性传播疾病如淋球菌、沙眼衣原体、支原体的感染可引起不孕, 其可能因为感染造成了输卵管的损伤
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2.排卵障碍
➢ 卵巢病变： 特纳综合征、单纯性腺发育不全以及 未破裂黄素化综合征
➢ 垂体疾病： 垂体肿瘤、席汉综合征 ➢ 下丘脑损伤: 颅咽管瘤、脑外伤等 ➢ 甲状腺或肾上腺功能亢进或低下、重症糖尿病等 ➢ 黄体功能不足或黄体功能不全： 也可影响囊胚植入，
CC促排卵率很高，平均80%，但妊娠率只有40%， 而自然流产率可高达10%～33.3%
CC的副作用较少，偶有面部潮红，腹胀或酸痛， 乳房不适, 恶心，呕吐，约有1.5%的人出现 视力障碍包括视力模糊，眼前闪光或出现黑点 或异常认识，常在用药后1～2周消失
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2.人类绝经期促性腺激素
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4.外阴与阴道因素
➢处女膜发育异常、阴道部分或者完全闭锁、阴道受机械性 损伤后发生的瘢痕狭窄等均可以影响正常性生活、阻碍精子 进入宫颈口
➢严重的阴道炎改变阴道酸碱度，引起大量微生物和白细胞 增生，降低精子活力，减少精子在阴道的生存时间，甚至吞 噬精子等，引起不孕
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第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
［女性不孕因素 ］
➢ 输卵管性因素： 40% ➢ 排卵因素： 40% ➢ 不明原因： 10% ➢ 不常见因素： 10% ➢ 包括子宫因素、宫颈因素、免疫因素等
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1.输卵管因素
输卵管的结构异常、输卵管发育不良、输卵管非特异性炎症、 各种输卵管手术
（human menopausal gonadotropin, HMG）
HMG是从绝经后妇女的尿中提取的FSH和LH的混和产 品，
每支HMG含FSH和LH各75IU
应用克罗米酚治疗无排卵或有排卵但未妊娠者，可单独 应用HMG或和CC联合应用
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➢ 单独应用是从月经周期第三日每日给与1～2支HMG PCOS患者 月经第3～5日起每日肌注1支HMG，Ｂ超监测排卵，根据卵泡发 育情况调整HMG用量 ➢ 由于HMG压抑垂体内源性LH分泌，一般不会出现排卵前的自然 LH高峰，故需在卵泡直径达18～20mm时肌注HCG 5000～ 10000IU诱导排卵，36～38小时进行较简单的助孕手术或HCG注 射日及后2日自然性交 ➢ 排卵率为60%～95%， 妊娠率58%～72%，多胎妊娠率10%～ 30%，OHSS发生率10%～50%
子宫内膜病理检查有助于了解有无排卵 及黄体功能 激素检测主要包括：FSH、LH、E2.P、T、 PRL
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［激素检测］
➢ 激素的测定以月经周期第2～5日的血清基础内分泌水平的检 测最为重要，可反应卵巢的基础状态和其储备能力或某些病理 状态 ➢ 基础FSH水平升高表明卵巢储备能力下降 ➢ 血清基础LH/FSH≥2.T的升高可协助诊断多囊卵巢综合征 ➢ 黄体中期血清的E2.P水平可反应卵巢黄体功能 ➢ 必要时测定甲状腺、肾上腺皮质功能及其他内分泌功能以排 除全身性内分泌异常导致的卵巢功能异常
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［检查与诊断 ］
➢女方检查和诊断： 病史、体格检查、超声影像学检查、排 卵及内分泌功能测定、输卵管通畅试验、 宫颈与子宫因素检查生殖免疫学检查
➢男方检查和诊断：病史、体格检查、精液检查
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［女方检查和诊断］ 1.病史
详细的病史询问，从起因、症状与发展经过，可为诊断提供重 要的依据 应详细询问婚育史、同居时间、性生活状况、避孕状况、月经 史、家族史、手术史等 有无急性盆腔炎史、阑尾炎史，详问流产后及分娩后的情况， 有无婚外性生活史 家庭及经常接触的人中有无罹患肺结核病。
B型超声检查可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性病变 连续B型超声监测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象，
对不孕病因的诊断有很大帮助 B型超声检查可显示卵巢窦卵泡的数目，
以判断卵巢储备功能
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4.排卵及内分泌功能测定
常用方法： 基础体温测定、子宫颈粘液评分、 血清内分泌激素的检测、B超监测卵泡发育、 排卵的情况等
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一、输卵管性不孕的治疗
➢ 经宫腔输卵管通液术： 在月经周期干净三日后至排卵前行输卵管通液术， 为期3个月左右 治疗药物包括链霉素1克，地塞米松5毫克，糜蛋白 酶4000单位及妥布霉素8万单位
➢ 输卵管重建术： 输卵管吻合术、输卵管子宫角吻合术、 子宫角处输卵管子宫植入术、输卵管粘连 松解术、输卵管伞成形以及输卵管造口术
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3.促卵泡生长激素 （follicle stimulating hormone , FSH）
FSH包括尿提取FSH（u-FSH）、尿提取高纯度FSH （u-FSH HP）以及基因重组FSH（r-FSH）
u-FSH与 u-FSH HP含极少的LH，r-hFSH不含LH
［男性不孕因素］
➢ 精子生成障碍 ➢ 精子运送障碍 ➢ 精子异常
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1.精子生成障碍
➢ 精索静脉曲张、睾丸炎症、严重的生殖道感染 ➢ 隐睾、睾丸发育不良、下丘脑-垂体-睾丸轴的功能紊乱或者 身体其他内分泌系统如甲状腺疾病、肾上腺疾病或者糖尿病 ➢ 理化因素如致癌、致突变物质、放化疗、慢性酒精中毒
3.精液检查
➢ WHO 1999年精液参考指标： 精液量≥2.0ml，精子密度≥20×106/ml 总精子数≥40×106/ml 前向运动精子（a级+b级）≥50%，活精子≥50% 正常精子形态（严格形态学分析标准）≥15% 白细胞＜1×106/ml
➢ 精子数目或者活动度低于以上指标为异常 ➢ 常见的有少精子症：精子数量＜20×106/ml
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2.精子运送障碍
➢ 精子运送通道异常： ➢ 先天性双侧输精管缺如、精囊缺如等 ➢ 男性生殖系统外伤和手术损伤 ➢ 功能性病变： 阳痿、逆行射精、不射精
等性功能异常
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3.精子异常
➢ 精子本身不具备受精能力，如精子顶体蛋白酶缺乏等， 精子不能穿破卵子放射冠和透明带，不能引起卵子受精
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2.体格检查
应注意检查生殖器和第二性征发育，身高体重、 生长发育、多毛、溢乳等
必要时行胸片检查排除结核、MRI检查 排除垂体病变等
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3.超声影像学检查
超声检查是诊断不孕的常用手段，具有无损伤、方便、 检出率和准确率高、可摄像记录以作比较等优点
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2.女方体液免疫异常
➢抗透明带抗体：改变透明带的性状或阻止受精 乃至植入过程，从而导致不孕
➢抗心磷脂抗体：可引起种植部位小血管内血栓形成， 导致胚胎种植失败
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3.子宫内膜局部细胞免疫异常
➢ 子宫内膜局部存在大量的免疫细胞，在胚胎种植中发挥帮助 绒毛实现免疫逃逸和绒毛周围组织的溶细胞作用，有利于胚胎 种植
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二、排卵障碍性不孕的治疗
1.枸椽酸氯底酚胺或克罗米酚（clomiphene citrate，CC） 应用最广泛的、临床首选
CC的化学结构式和雌激素相类似，本身的雌激素效应微弱， 与下丘脑的雌激素受体结合，刺激垂体分泌FSH和LH， FSH升高促进卵泡发育，常致成一批卵泡生长并成熟
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自然月经或人工诱发月经周期第5日开始 初起50mg/日，共5日
应用3个周期后若无排卵，则加大剂量至每日 100mg～150mg，共5日 每种剂量可试用2～3周期
用药后第5日开始，隔日性生活一次
➢ 如果高剂量CC治疗3个周期仍无排卵，可认为CC无效
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5. 输卵管通畅试验
➢ 输卵管通液术:简便价廉,准确性不高 ➢ 子宫输卵管碘液造影:能显示子宫腔及输卵管内情况 ➢ 腹腔镜直视下行输卵管通液(美蓝液):更客观准确
另有B型超声下双氧水或其他阳性造影剂行子宫输卵 管显影输卵管镜（fal1oposcopy）等
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6.宫颈与子宫因素检查
➢ 常规妇科检查 ➢ 阴道、宫颈分泌物细胞学、细菌学和
病原体检查宫颈粘液评分 ➢ 性交后试验（postcoital test，PCT） ➢ 宫腔镜或腹腔镜检查
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7. 生殖免疫学检查
➢ 精子抗原、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体的检查 ➢ 体液免疫学检查：包括CD50，IgG，IgA，IgM等
临沂协和 不孕不 育医院 http:// www.linyixiehe.com/
全国高等医药教材建设研究会 卫生部规划教材
全国高等学校教材 供8年制及7年制临床医学等专业用
《妇产科学》(第2版) 配套课件
主编：丰有吉 沈铿
源自文库
第二十八章 不孕症
编者：乔杰 （北京大学第三医院生殖中心）
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
导致不孕
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
3.宫颈与子宫因素
➢ 宫颈与子宫性不孕约占女性不孕症的10％ ➢ 宫颈形态和宫颈粘液功能直接影响精子上游进入宫腔 ➢ 子宫具有储存和输送精子、孕卵着床及孕育胎儿的功能
常见病因：宫颈与子宫解剖结构异常、感染、宫颈粘液功 能异常、宫颈免疫学功能异常、宫腔粘连
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第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
［治 疗 ］
首先要加强体育锻炼、增强体质、增进健康、 保持良好乐观的生活态度，戒烟戒酒， 养成良好生活习惯，适当增加性知识
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
针对明确病因的不孕症，分为以下治疗方法：
➢ 输卵管性不孕的治疗 ➢ 排卵障碍性不孕的治疗 ➢子宫、宫颈、阴道与外阴不孕的治疗 ➢ 免疫性不孕的治疗 ➢ 男方因素不孕的治疗
【定义】
不孕症（infertility） 凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年 而未受孕者 原发不孕：从未妊娠者 继发不孕：有过妊娠而后不孕者
第二十八章 不孕症与辅助生殖技术
【病因及发病机制 】
➢ 女方因素: 40%～55% ➢ 男方因素: 25%～40% ➢ 男女双方共同因素: 20%～30% ➢ 不明原因: 10%
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［免疫因素］
精子、精浆、透明带和卵巢这些生殖系统抗原均可产生 自身免疫或同种免疫，产生相应的抗体，阻碍精子与卵 子的结合导致不孕
➢精子免疫 ➢自身免疫 ➢同种免疫 ➢女方体液免疫异常 ➢子宫内膜局部细胞免疫异常
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1.精子免疫
➢ 自身免疫 ➢ 睾丸－－血睾屏障，免疫豁免器官 ➢ 血睾屏障的破坏： 输精管损伤、睾丸附睾炎症等都 将导致精子的特异性抗原接触循环系统的免疫细胞产生 抗精子抗体，结合于精子膜表面的抗精子抗体可引起精 子的凝集现象，并影响精子的运动和受精功能
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［男方检查和诊断］ 1.病史
详细询问婚育史、性生活频度、性功能等情况 既往是否有腮腺炎、结核病史、外生殖器外伤史、 手术史
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2.体格检查
除全身检查外，重点检查外生殖器，注意发育情况、 是否存在炎症、畸形及瘢痕等异常
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