6_巴彦淖尔市居民基本医疗保险门诊慢性病申报表
医疗保险门诊特殊慢性疾病申报流程
医疗保险门诊特殊慢性疾病申报流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!医疗保险门诊特殊慢性疾病申报流程如下：1. 收集相关资料在申报医疗保险门诊特殊慢性疾病之前，需要准备好以下资料：- 患者的身份证原件及复印件；- 患者的医疗保险卡原件及复印件；- 患者的病情诊断书和病历资料；- 如有其他相关资料，也请一并准备好。
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表教程文件
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
编号：
基本
情况
姓名
性别
年龄
地址
电话
合作医疗证号
个
人ห้องสมุดไป่ตู้
病
史
住院时间：诊断：
所住医院：
疾病现状：
申请认
定病种
1、
2、
申请就
诊医院
本人
签字
村委会
调查意见
乡村医生：村委会负责人：（盖章）
年月日
辖区卫
生院意
见
医师：院长：（盖章）
年月日
新家合
专家组
意见
专家组组长签字：
年月日
区农合
办审核
意见
经办人：负责人：（盖章）
年月日
注：1、村委会和乡医只负责对申请人的基本情况和疾病现状进行认定。
2、辖区定点医疗机构慢性病科负责对申请人及提供的资料进行全面认定。
3、年代2级以上医院（即：县/区级或以上医院）住院病历复印件附后。
4、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存睢阳区农合办。
最新慢性病申请电子版
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见
定点医疗机构意见
医保经办机构意见
医师签名:
科室负责人签名:
审核人签名:
医院医保管理部门（盖章）
医保经办机构部门（盖章）
年 月 日
年 月 日
备注
注：每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报Байду номын сангаас种相关的病历材料原件。
江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表
□√城镇职工 □城乡居民 □其他（ ）
姓名
性别
年龄
√职工医保
城乡居民医保
身份证件号码
工作单位/居住地址
联系电话
申报病种名称
右肺上叶腺癌术后（EGFR19del突变）
选择定点医院
申请人承诺
本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
济南市居民基本医疗保险门诊慢性病种申请确认表
（2020年度）
所属行政区：申请日期：年月日
姓名
性别
所属机构名称
由申请人根据实际情况填写
居民身份证号码
uuuuuuuuuuuuuuuuuu(三财］响
参保人住址
联系电话
是否异地
□本市口异Leabharlann 安置首次申请口增加病种申请□
原门规证号
UUDUUUD
病种号码及名称
□01恶性肿瘤的治疗口07帕金^
结核病治疗的门慢参保人，可在原定点医疗机构基础上，再选择•所医疗机构治疗上述对应病种。
状核变性
性脊柱炎
定点医疗机构
1.
4.
2.
5.
3.
6.
申请人
（或监护人）签字
认定病种名称：专家意见：
签名：
年月日
鉴定情况
（盖章）
年月日
审核部门意见
说明：1.本表一式两份；
2.本表中“所属机构名称”填写所属街道（镇）或所在学校名称，“参保人住址”大学生填写大学班级或宿舍住址：
3.已经认定了其他门慢病科现需要进行恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析、器官移植患者的抗排异、精神障碍、
口02慢性肾衰竭（尿毒症期）的□08精神
透析治疗口09苯丙i
□03器官移植患者的抗排异治疗口10骨髓4
□04血友病□11重症J
□05再生障碍性贫血□12肝豆•
□06系统性红斑狼疮口13强直，
索氏病及综合征□14结核病
障碍口15高血压
酮尿症口16糖尿病
曾生异常综合征□17冠心病或脑梗塞安
孔无力装血管支架的抗凝治疗
居民医保申请慢情病报消流程
居民医保申请慢情病报消流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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慢性病申请登记表
3.咨询生年月
照片
性别
医疗证号
联系
家庭住址
病种诊断依据〔附检查结果〕及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师：鉴定医院意见〔盖章〕：
年月日
自选特殊慢性病定点医院名称：
患者签字：
定点医院意见：
〔公章〕
年月日
县医保管理中心意见：
(公章)
年月日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
居民慢性病门诊治疗审批表
河池市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表
编号：
注： （1）患者申请慢性病门诊治疗到二甲以上（含二甲）医院确诊后，由该医院填写此表。
（2）此表送参保地医保所审批时须附：患者个人申请书、疾病诊断证明书、有关检查报告单、 近期个人病史材料（如出院小结、住院病历等）。
（3）每次就诊必须附有门诊病历，一年报销一次，凭慢性病门诊治疗审批表，本年度的医疗费 用于次年元月份办理报销。
（4）慢性病门诊治疗执行每年申请审批，否则不能享受当年度慢性病门诊治疗待遇。
（5）此表填写一式二份：申请人持一份，医保所留存一份。
城乡居民慢性特殊疾病申请表
巴中市巴州区医疗保险局制申报日期： 年 月 日
ห้องสมุดไป่ตู้姓名
性别
年龄
身份证
联系电话
住址
申请病种
参保时间
申请人所在
社区（村社）意见
（盖章）
年 月 日
乡（镇）就业和社会保障服务中心（站）意见
（盖章）
年 月 日
慢性特殊疾病
认定小组意见
鉴定小组签字 年 月 日
区医保局审批意见
年 月 日
说明：1、慢性特殊疾病申请由参保地就业和社会保障服务中心统一收集资料上报区医疗保险局，不单独受理个人上交资料
2、每年于6月、12月由特殊疾病鉴定小组统一鉴定，其余时间不予受理。
3、申请资料时必须按要求提供二级乙等及以上的公交医院出院证和相关检查报告并加盖印章。
县城乡居民医疗门诊慢性病鉴定申请表 以此为准
姓名
家庭 住址
性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；脑血管意外后遗症; 心衰；支架植入术、心脏瓣膜置
申 请 疾 病 换术或冠脉搭桥术后；高血压合并症；帕金森病；阻塞性肺
名 称 （ 最 气肿；慢性肺源性心脏病; 肝硬化(失代偿期); 结核病; 精
多 两 种 疾 神分裂症; 类风湿关节炎；系统性免疫疾病（系统性红斑狼疮，
病）
硬皮病）;强直性脊柱炎；股骨头坏死；艾滋病机会性感染；
双相情感障碍；偏执性精神障碍；癫痫所致精神障碍；精神
发育迟滞伴发精神障碍；分裂情感性精神障碍。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
院；
定点医院
四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公月日
内蒙古门诊慢特病办理流程
内蒙古门诊慢特病办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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