荆州基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表
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2020年重症慢性病鉴定申请表
病）
风湿关节炎; 系统性免疫疾病（系统性红斑性狼疮，硬皮病）；
强直性脊柱炎; 股骨头坏死；艾滋病机会性感染；双向情感障
碍； 癫痫；婴幼儿脑瘫后遗症；再障性贫血。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
定点医院 院； 四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公章
签字： 年月日
县中医院 复核意见
专家组人员签字： 年月日
XX 县门诊重症慢性病鉴定申请表来自姓名家庭 住址性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；冠心病（心衰）;支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭
申请疾病 名称（最
桥术后；脑血管意外后遗症；高血压合并症；帕金森病；慢
多 两 种 疾 性肺原性心脏病；肝硬化(失代偿期); 结核病;精神分裂症; 类
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表教程文件
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
编号：
基本
情况
姓名
性别
年龄
地址
电话
合作医疗证号
个
人ห้องสมุดไป่ตู้
病
史
住院时间：诊断：
所住医院：
疾病现状：
申请认
定病种
1、
2、
申请就
诊医院
本人
签字
村委会
调查意见
乡村医生：村委会负责人：（盖章）
年月日
辖区卫
生院意
见
医师：院长：（盖章）
年月日
新家合
专家组
意见
专家组组长签字：
年月日
区农合
办审核
意见
经办人：负责人：（盖章）
年月日
注：1、村委会和乡医只负责对申请人的基本情况和疾病现状进行认定。
2、辖区定点医疗机构慢性病科负责对申请人及提供的资料进行全面认定。
3、年代2级以上医院（即：县/区级或以上医院）住院病历复印件附后。
4、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存睢阳区农合办。
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
编号：
基本
情况
姓名
性别
年龄
地址
电话
合作医疗证号
个
人ห้องสมุดไป่ตู้
病
史
住院时间：诊断：
所住医院：
疾病现状：
申请认
定病种
1、
2、
申请就
诊医院
本人
签字
村委会
调查意见
乡村医生：村委会负责人：（盖章）
年月日
辖区卫
生院意
见
医师：院长：（盖章）
年月日
新家合
专家组
意见
专家组组长签字：
年月日
区农合
办审核
意见
经办人：负责人：（盖章）
年月日
注：1、村委会和乡医只负责对申请人的基本情况和疾病现状进行认定。
2、辖区定点医疗机构慢性病科负责对申请人及提供的资料进行全面认定。
3、年代2级以上医院（即：县/区级或以上医院）住院病历复印件附后。
4、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存睢阳区农合办。
新农合门诊重症(慢性病)疾病门诊补偿审批表
新农合门诊重症（慢性病）疾病门诊补偿审批表
姓 名
性 别
年 龄
照片
住 址
申请病种
医疗证号
身份证号
病史简介
简要病史、主要症状、体征与辅助检查：
确诊医疗机构名称：
初步诊断：
乡镇卫
生院审
核意见
负责人签字（加盖公章）： 年 月 日
说明：1、申报应附定点二级以上公立医疗机构出具的有关病历（门诊病历或住院病历）、诊断证明（医务科盖章）、化验单、检查报告单、1寸照片2张及参合证明、身份证明料齐全性、真实性审核，鉴定成员主要负责申报病种诊断认定工作。
姓 名
性 别
年 龄
照片
住 址
申请病种
医疗证号
身份证号
病史简介
简要病史、主要症状、体征与辅助检查：
确诊医疗机构名称：
初步诊断：
乡镇卫
生院审
核意见
负责人签字（加盖公章）： 年 月 日
说明：1、申报应附定点二级以上公立医疗机构出具的有关病历（门诊病历或住院病历）、诊断证明（医务科盖章）、化验单、检查报告单、1寸照片2张及参合证明、身份证明料齐全性、真实性审核，鉴定成员主要负责申报病种诊断认定工作。
荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表
（21）慢性肾功能不全；（２2）慢性心功能不全；
(23）痛风性关节炎;（24)原发性血小板减少性紫癫；
(25）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（26)慢性阻塞性肺疾病
医院医保科意见：
负责人签字(盖章）:
年月日
评审专家意见：
专家签字:
年月日
医保局审核意见:
负责人签字：年月 日
特殊门诊慢性病可申报病种１１种
（1)恶性肿瘤门诊治疗；(7）重性精神病;
（2）慢性肾功能衰竭（血液透近治疗）；（８）耐多药肺结核;
（3）慢性肾功能衰竭（腹膜透析治疗）;（９)脑瘫（０～6岁）;
**市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表
姓名
XX
年龄
申报病种
所选定点
机构
职工□居民□
工作单位
或
家庭住址
参保险种
身份证号码
XX
门诊重症
慢性病
申报资料
1、完整填写《**市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表》一份；
2、社保卡或身份证复印件；
3、二级及以上医疗机构诊断证明，出院小结或近两年门诊病历资料；
4、二级及以上医疗机构疾病阳性检查结果；
(４)器XX移植（抗排斥药物治疗)；（１0）自闭症(0～６岁)；
(5）血友病；（１1）苯丙酮尿症(０~１6岁);
（6)系统性红斑狼疮；
普通门诊慢性病可申报病种2６种
（1)再生障碍性贫血；（2）强直性脊柱炎;
（３）重症肌无力;（4)糖尿病；
(5）类风湿性关节炎；(6)银屑病;
(7）慢性重型肝炎抗病毒治疗;(8）结核病；
4、患者本人必须如实填写相关信息，不得提供假病历、假报告和其他假病情资料。一经查实将停止办理相关手续,并记录诚信档案．
(23）痛风性关节炎;（24)原发性血小板减少性紫癫；
(25）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（26)慢性阻塞性肺疾病
医院医保科意见：
负责人签字(盖章）:
年月日
评审专家意见：
专家签字:
年月日
医保局审核意见:
负责人签字：年月 日
特殊门诊慢性病可申报病种１１种
（1)恶性肿瘤门诊治疗；(7）重性精神病;
（2）慢性肾功能衰竭（血液透近治疗）；（８）耐多药肺结核;
（3）慢性肾功能衰竭（腹膜透析治疗）;（９)脑瘫（０～6岁）;
**市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表
姓名
XX
年龄
申报病种
所选定点
机构
职工□居民□
工作单位
或
家庭住址
参保险种
身份证号码
XX
门诊重症
慢性病
申报资料
1、完整填写《**市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表》一份；
2、社保卡或身份证复印件；
3、二级及以上医疗机构诊断证明，出院小结或近两年门诊病历资料；
4、二级及以上医疗机构疾病阳性检查结果；
(４)器XX移植（抗排斥药物治疗)；（１0）自闭症(0～６岁)；
(5）血友病；（１1）苯丙酮尿症(０~１6岁);
（6)系统性红斑狼疮；
普通门诊慢性病可申报病种2６种
（1)再生障碍性贫血；（2）强直性脊柱炎;
（３）重症肌无力;（4)糖尿病；
(5）类风湿性关节炎；(6)银屑病;
(7）慢性重型肝炎抗病毒治疗;(8）结核病；
4、患者本人必须如实填写相关信息，不得提供假病历、假报告和其他假病情资料。一经查实将停止办理相关手续,并记录诚信档案．
县城乡居民医疗门诊慢性病鉴定申请表 以此为准
XX 县城乡居民医疗保险门诊慢性病鉴定申请表
姓名
家庭 住址
性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；脑血管意外后遗症; 心衰；支架植入术、心脏瓣膜置
申 请 疾 病 换术或冠脉搭桥术后；高血压合并症；帕金森病；阻塞性肺
名 称 （ 最 气肿；慢性肺源性心脏病; 肝硬化(失代偿期); 结核病; 精
多 两 种 疾 神分裂症; 类风湿关节炎；系统性免疫疾病（系统性红斑狼疮，
病）
硬皮病）;强直性脊柱炎；股骨头坏死；艾滋病机会性感染；
双相情感障碍；偏执性精神障碍；癫痫所致精神障碍；精神
发育迟滞伴发精神障碍；分裂情感性精神障碍。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
院；
定点医院
四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公月日
姓名
家庭 住址
性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；脑血管意外后遗症; 心衰；支架植入术、心脏瓣膜置
申 请 疾 病 换术或冠脉搭桥术后；高血压合并症；帕金森病；阻塞性肺
名 称 （ 最 气肿；慢性肺源性心脏病; 肝硬化(失代偿期); 结核病; 精
多 两 种 疾 神分裂症; 类风湿关节炎；系统性免疫疾病（系统性红斑狼疮，
病）
硬皮病）;强直性脊柱炎；股骨头坏死；艾滋病机会性感染；
双相情感障碍；偏执性精神障碍；癫痫所致精神障碍；精神
发育迟滞伴发精神障碍；分裂情感性精神障碍。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
院；
定点医院
四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公月日
荆州直职工医保门诊普通慢性病病种荆州人力资源和社会保障局
荆州市直城镇职工/居民门诊慢性病（备案）
荆医保鉴【】号
鉴
定
表
单位名称联系人电话
申请人姓名联系电话
荆州市社会医疗保险管理局制
《门诊慢性病鉴定表》填写说明及本人承诺
1、参加居民医疗保险人员不能申请办理14种普通门诊慢性病病种，仅限办理6种特殊门诊慢性病病种。
2、申请人请在“参保险种”栏□中打“√”，确认参加险种类别。
3、参保人员请在“门诊慢性病病种申请”、“鉴定医院申请”、“定点机构申请”栏□中打“√”，分别选择申请病种、鉴定医院、定点机构。
4、门诊《慢性病鉴定表》封面及1-2页由申请人填写，3页由鉴定医院专家填写。
5、表中填写“门诊用药情况”栏，有条件的定点机构可以打印纸质处方粘贴此处，没有程序打印纸质处方的需鉴定专家签字笔填写，医师在填写时应清楚填写“用药名称”、“剂型”、“规格及包装”、“月药品总量”。
辅助治疗药品不纳入医保报销范围。
6、申请人必须提供真实、有效、齐全的慢性病鉴定资料，对资料提交不符合规定的，鉴定医院不予鉴定，医保局也不予办理。
7、对个人所提供的病情资料，如存在虚构或伪造，将停止参保人门诊慢性病待遇，并追究相关医务人员责任。
8、本人承诺所提供医学病情资料的真实性。
签名：。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
口器官移植术后的抗排异治疗□重型再生障碍性贫血口地中海贫血
口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病
□肝豆状核变性□原发性生长素缺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症口普拉德-威利综合症口肺结核
口强直性脊柱炎口耐多药肺结核□重度骨质疏松
申请人签名
申报病种情况（符合诊断标准项目）
认定医师签名：
年月日
认定医疗机构意见
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
□职工医保
口城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定点医院
申报病种名称
I1诊慢性痛
口高血压∏期以上（合并有心、脑、肾损害）□糖尿病
口脑血管意外后遗症□冠状动脉粥样硬化性心脏病EI慢性肺源性心脏病
□帕金森病□银屑病□系统性红斑狼疮口严重精神障碍
口慢性白血病（非放化疗）□各种恶性肿瘤（非放化疗）口心脏换瓣术后
审批意见
经办人：年月日
备注
年月日
口慢性肾功能衰竭（非透析治疗）口类风湿关节炎
口风湿性心脏瓣膜病口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病
口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）口癫痫
口自身免疫性肝炎□系统性硬化病（硬皮病）
口原发性甲状腺功能亢进症口肾病综合症
口甲状腺功能减退症
π诊特殊重症
口各种恶性肿瘤的放化疗口慢性肾功能衰竭透析治疗口血友病
口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病
□肝豆状核变性□原发性生长素缺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症口普拉德-威利综合症口肺结核
口强直性脊柱炎口耐多药肺结核□重度骨质疏松
申请人签名
申报病种情况（符合诊断标准项目）
认定医师签名：
年月日
认定医疗机构意见
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
□职工医保
口城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定点医院
申报病种名称
I1诊慢性痛
口高血压∏期以上（合并有心、脑、肾损害）□糖尿病
口脑血管意外后遗症□冠状动脉粥样硬化性心脏病EI慢性肺源性心脏病
□帕金森病□银屑病□系统性红斑狼疮口严重精神障碍
口慢性白血病（非放化疗）□各种恶性肿瘤（非放化疗）口心脏换瓣术后
审批意见
经办人：年月日
备注
年月日
口慢性肾功能衰竭（非透析治疗）口类风湿关节炎
口风湿性心脏瓣膜病口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病
口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）口癫痫
口自身免疫性肝炎□系统性硬化病（硬皮病）
口原发性甲状腺功能亢进症口肾病综合症
口甲状腺功能减退症
π诊特殊重症
口各种恶性肿瘤的放化疗口慢性肾功能衰竭透析治疗口血友病
门诊慢特病病种待遇认定申请表
门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称（盖章）：年月日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
选择定点医院
申报病种名称
门诊慢性病
口高血压∏期以上（合并有心、脑、肾损害）口糖尿病
口脑血管意外后遗症口冠状动脉粥样硬化性心脏病13慢性肺源性心脏病
□帕金森病□根屑病口系统性红斑狼疮口严重精神障碍
□慢性白血病（非放化疗〉口各种恶性肿瘤（非放化疗）口心脏换瓣术后
口慢性肾功能衰竭（非透析治疗〉口类风湿关节炎
口风湿性心脏耨膜病口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病
口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）口癫痫
口自身免疫性肝炎口系统性硬化病（硬皮病）
口原发性甲状腺功能亢进症口肾病综合症
口甲状腺功能减退症
申报病种情况（符合诊断标准项目）
认定医师签名：
年月日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人：年月日
备注
门诊特殊重症
口各种恶性肿瘤的放化疗口慢性肾功能衰竭透析治疗口血友病
口器官移植术后的抗排异治疗口重型再生障碍性贫血口地中海贫血
口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病
□肝豆状核变性□原发性生长素缺乏症口普拉德-威利综合症口肺结核
口强直性脊柱
认定机构名称（盖章）：年月日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
选择定点医院
申报病种名称
门诊慢性病
口高血压∏期以上（合并有心、脑、肾损害）口糖尿病
口脑血管意外后遗症口冠状动脉粥样硬化性心脏病13慢性肺源性心脏病
□帕金森病□根屑病口系统性红斑狼疮口严重精神障碍
□慢性白血病（非放化疗〉口各种恶性肿瘤（非放化疗）口心脏换瓣术后
口慢性肾功能衰竭（非透析治疗〉口类风湿关节炎
口风湿性心脏耨膜病口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病
口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）口癫痫
口自身免疫性肝炎口系统性硬化病（硬皮病）
口原发性甲状腺功能亢进症口肾病综合症
口甲状腺功能减退症
申报病种情况（符合诊断标准项目）
认定医师签名：
年月日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人：年月日
备注
门诊特殊重症
口各种恶性肿瘤的放化疗口慢性肾功能衰竭透析治疗口血友病
口器官移植术后的抗排异治疗口重型再生障碍性贫血口地中海贫血
口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病
□肝豆状核变性□原发性生长素缺乏症口普拉德-威利综合症口肺结核
口强直性脊柱
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5、办理特殊门诊慢性病须提供副主任及以上医师门诊处方并加盖医院医保科公章；
6、使用医保特殊药品须提供相关专科医保责任医师的门诊处方和阳性检查结果,并加盖医院医保科公章。
填表须知
1、一份鉴定表格只能填写一个慢性病病种；
2、表格填写字迹工整清晰，不得用铅笔和圆珠笔填写；
3、将病情资料与申报病种相关的阳性结果粘贴于检查结果页面。
医院医保科意见：
负责人签字（盖章）：
年月日
评审专家意见：
专家签字：
年月日
医保局审核意见：
负责人签字：年月日
特殊门诊慢性病可申报病种11种
（1）恶性肿瘤门诊治疗；（7）重性精神病；
（2）慢性肾功能衰竭（血液透近治疗）；（8）耐多药肺结核；
（3）慢性肾功能衰竭(腹膜透析治疗)；（9）脑瘫（0～6岁）；
（4）器官移植(抗排斥药物治疗)；（10）自闭症（0～6岁）；
4、患者本人必须如实填写相关信息，不得提供假病历、假报告和其他假病情资料。一经查实将停止办理相关手续，并记录诚信档案。
荆州市社会医疗保险管理局监制
慢性病病情资料及检查结果粘贴页
诊断证明粘贴处
社保卡或身份证复印件粘贴处
以下内容由临床医师填写
病史简述：
门诊用药：
药品名称
规格及包装
用法
月总计量
临床诊断：
科主任签字：临床医师签字：年年日
（5）血友病；（11）苯丙酮尿症(0～16岁)；
（6）系统性红斑狼疮；
普通门诊慢性病可申报病种26种
（1）再生障碍性贫血；（2）强直性脊柱炎；
（3）重症肌无力；（4）糖尿病；
（5）类风湿性关节炎；（6）银屑病；
（7）慢性重型肝炎抗病毒治疗；（8）结核病；
（9）肝硬化；（10）高血压(极高危)；
（11）甲状腺疾病（甲亢、甲减）；（12）帕金森综合症；
（25）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（26）慢性阻塞性肺疾病
（13）冠状动脉血管支架置入术后用药（一年期内的抗凝用药）；
（14）脑血管病致瘫（恢复期一年内）；（15）帕金森病；
（16）癫痫；（17）地中海贫血；（18）支气管哮喘
（19）支气管扩张；（20）慢性骨髓炎；
（21）慢性肾功能不全；（22）慢性心功能不全；
（23）痛风性关节炎；（24）原发性血小板减Байду номын сангаас性紫癫；
荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表
姓名
性别
年龄
申报病种
所选定点
机构
职工□居民□
工作单位
或
家庭住址
参保险种
身份证号码
联系电话
门诊重症
慢性病
申报资料
1、完整填写《荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表》一份；
2、社保卡或身份证复印件；
3、二级及以上医疗机构诊断证明，出院小结或近两年门诊病历资料；
4、二级及以上医疗机构疾病阳性检查结果；
6、使用医保特殊药品须提供相关专科医保责任医师的门诊处方和阳性检查结果,并加盖医院医保科公章。
填表须知
1、一份鉴定表格只能填写一个慢性病病种；
2、表格填写字迹工整清晰，不得用铅笔和圆珠笔填写；
3、将病情资料与申报病种相关的阳性结果粘贴于检查结果页面。
医院医保科意见：
负责人签字（盖章）：
年月日
评审专家意见：
专家签字：
年月日
医保局审核意见：
负责人签字：年月日
特殊门诊慢性病可申报病种11种
（1）恶性肿瘤门诊治疗；（7）重性精神病；
（2）慢性肾功能衰竭（血液透近治疗）；（8）耐多药肺结核；
（3）慢性肾功能衰竭(腹膜透析治疗)；（9）脑瘫（0～6岁）；
（4）器官移植(抗排斥药物治疗)；（10）自闭症（0～6岁）；
4、患者本人必须如实填写相关信息，不得提供假病历、假报告和其他假病情资料。一经查实将停止办理相关手续，并记录诚信档案。
荆州市社会医疗保险管理局监制
慢性病病情资料及检查结果粘贴页
诊断证明粘贴处
社保卡或身份证复印件粘贴处
以下内容由临床医师填写
病史简述：
门诊用药：
药品名称
规格及包装
用法
月总计量
临床诊断：
科主任签字：临床医师签字：年年日
（5）血友病；（11）苯丙酮尿症(0～16岁)；
（6）系统性红斑狼疮；
普通门诊慢性病可申报病种26种
（1）再生障碍性贫血；（2）强直性脊柱炎；
（3）重症肌无力；（4）糖尿病；
（5）类风湿性关节炎；（6）银屑病；
（7）慢性重型肝炎抗病毒治疗；（8）结核病；
（9）肝硬化；（10）高血压(极高危)；
（11）甲状腺疾病（甲亢、甲减）；（12）帕金森综合症；
（25）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（26）慢性阻塞性肺疾病
（13）冠状动脉血管支架置入术后用药（一年期内的抗凝用药）；
（14）脑血管病致瘫（恢复期一年内）；（15）帕金森病；
（16）癫痫；（17）地中海贫血；（18）支气管哮喘
（19）支气管扩张；（20）慢性骨髓炎；
（21）慢性肾功能不全；（22）慢性心功能不全；
（23）痛风性关节炎；（24）原发性血小板减Байду номын сангаас性紫癫；
荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表
姓名
性别
年龄
申报病种
所选定点
机构
职工□居民□
工作单位
或
家庭住址
参保险种
身份证号码
联系电话
门诊重症
慢性病
申报资料
1、完整填写《荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表》一份；
2、社保卡或身份证复印件；
3、二级及以上医疗机构诊断证明，出院小结或近两年门诊病历资料；
4、二级及以上医疗机构疾病阳性检查结果；