孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准

1
各县（市、区）医保局：
为认真做好门诊特殊慢性病及门诊重症疾病鉴定、评审工作，现
将
《孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标
准》（征求意见稿）发给你们，请提出修改意见，于 11 月 21
日 下班前报市医保局综合科。无意见的报无。

门诊特殊慢性病准入标准
一、高血压Ⅱ期以上
具备以下三条其中之一者：
1、收缩压 140～159 mmHg 或舒张压 90～99mmHg，合并有并
发 症。
2、收缩压 160～179 mmHg 或舒张压 100～109mmHg，合并有
并 发症。
3、收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥110mmHg，合并有糖尿病，
或靶器官损害，或有并发症。
备注：1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果
证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度
≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性 115～133umol/L，女性 107～
124umol/L；④微量白蛋白尿 30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比
2

值： 男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。2、用于分层的并发症：①心脏
疾病 （心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血
管疾 病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病
（糖 尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L 或女性＞124umol/L，
临床蛋 白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管
病）；⑤高 血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。
二、慢性阻塞性肺气肿
1、病史 有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾 病
病史;
2、症状和体征 ①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿 体
征、右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉 瓣
区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂 音；
3、胸部影像学检查 ①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下 动
脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽 2mm
以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张 和外围
分支纤细,两者形成鲜明对比,呈"残根状";④肺动脉圆锥部显著 凸出
（右前斜位 45°）或锥高≥7mm;⑤有肺气肿的影像学表现。
第 1 条和第 2 条同时具备，且具备第 3 条中的①～⑤项中的任一
项可确认。
三、子宫内膜异位症
1、临床表现 ①渐进性痛经；②经期腹、腰骶部不适，进行性
加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧。④后穹隆、子宫骶骨韧
3

带或子宫峡部触痛性结节；⑤附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通
畅；⑥月经前后附件上述肿块有明显大小之变化（未用抗炎治疗）。
以 上①、②、③项之一和④、⑤、⑥项之一，两项共存时可诊断本症。
2、腹腔镜检查 ①子宫直肠窝、后腹膜见多个紫蓝色小点，伴 腹
腔液增多（常为血性）；②子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏
松粘连，输卵管多数通畅；③卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常
见表面有褐色陈旧性出血斑块；④卵巢粘连略大，而输卵管多通畅。
3、病理检查 切片中有以下证据：①子宫内膜腺体；②子宫内 膜
间质；③有组织内出血证据，见红细胞、含铁血黄素、局部结缔组 织
增生。
必须具备病理诊断性结论方可确认。
四、冠心病
1、有典型心绞痛症状、体征或心梗后心绞痛症状、体征，除已 确
诊为心肌梗死外必须要有冠状动脉造影证实。
2、心功能三级或三级以上症状、体征，必须有心电图反复提示 有
明显心肌缺血或冠状动脉造影证实，且至少有一次住院治疗经过。
3、心梗后频发室性心律失常或房颤。 以上三条具备一条可以确
认。
五、肺心病
1、病史 有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾 病
病史;

2、症状和体征 ①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或肺气肿体征 或
4

右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区 第
二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；
3、胸部影像学检查 ①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下 动
脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽 2mm
以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张 和外围
分支纤细,两者形成鲜明对比,呈"残根状";④肺动脉圆锥部显着 凸出
（右前斜位 45°）或锥高≥7mm;⑤右心室增大（结合不同体位判
断）。具有上述①～④项中的一项为可疑,两项以上或具有第 5 项者可
作出 X 线诊断。
4、心电图诊断标准（具有以下两项条件即可诊断） ①额面平均
电轴≥90°;②V1R/S≥1;③重度顺钟向转位 V5R/S≤1;④avR R/S 或
R/Q≥1;⑤V1-3 ,QS,Qr,qr（需除外心肌梗塞）;⑥肺型 P 波。
必需同时具有病史,症状,体征及 x 线、心电图改变才能鉴定为门
诊慢性病。
六、类风湿性关节炎
1、关节或周围晨僵持续至少 1 小时（至少持续六周）；
2、关节肿痛，至少同时有 3 个关节区软组织肿胀或积液；
3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少 1 个关节区肿胀；
4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）；
5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器
（肺、 心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表
现；
5

6、血清学检查至少具备一项：①血清 RF 阳性；②抗 CCP 抗体
呈阳性指标；③C 反应蛋白增高、血沉增快；
7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。 具备第6
条或第7条任意一条，同时具备其他任意三条可以确认。
七、慢性骨髓炎
1、有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史。
2、局部可反复急性发作和溃破流脓，可有 1 个或数个窦道、瘘
管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折。
3、X 线显示骨质破坏及骨质增生并存，有包壳、死腔和死骨形
成。
4、病程长，窦道、瘘管长期不愈合。
以上第 2 条、第 3 条和第 4 条同时具备可以确认；第 1 条为非
必 备条件。
八、中风后遗症
1、有急性脑血管病病史 脑梗死,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出
血;
2、经 CT、MRI等辅助检查证实;
3、三偏征 对侧偏瘫, 或单瘫, 或四肢瘫, 至少有一肢体肌力≤ Ⅲ
级；或交叉性感觉运动障碍，或共有济失调、行走不稳；其肢体瘫 痪
为必须具备条件；
4、失语;
5、球麻痹（吞咽困难,构音障碍）;
6

6、智能障碍甚至意识障碍。
第 1 、2 条为必备条件；同时至少具备 3、4 、5 、6 条中的任意
一 条方可确认。
九、糖尿病（合并并发症）
糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一条临床表现
者：
1、肾脏并发症须具备四项：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞
0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L；
2、眼并发症须具备两项：①眼底检查：出现微动脉瘤和（或）
小 出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，②眼底荧光
血 管造影检查证实；
3、糖尿病足；
4、糖尿病心肌病；
5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。 十、帕金森综合症
（帕金森病）
1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异
常、 口、咽、腭肌运动障碍等症状；有弥散性路易体病（DLBD）、
肝豆 状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹
（PSP）、 皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病；
2、排除癔症性、紧张性、老年性震颤。
十一、癫痫
1、至少有一次以上无固定原因的癫痫发作，必须要有相应的病
7

史记录；
2、有增加以后发作倾向的脑部持久性改变，即存在脑部慢性功 能
障碍，或出现相应的神经生物学、认知、心理学及社会学方面的改 变；
3、有脑电图等电生理或神经影像学检查（CT、MRI 等）报告的 依
据；
4、需门诊长期维持治疗。
除第 2 条外，其他三条必须全部具备才能确认。
十二、肝硬化
1、肝功能损害征候群 肝病面容,黄疸,贫血,蜘蛛痣,肝掌及转氨 酶
增高,白球倒置。
2、门静脉高压症状 ①脾肿大及脾亢;②侧枝循环的建立和开放; ③
腹水；
3、体征 肝肿大,质地坚硬,边缘较薄,晚期可缩小。
4、影像学检查 可显示肝脏大小,外形改变和脾肿大;门静脉高压 症
时可见门静脉,脾静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区。
必需同时具备肝功能生化指标异常及影像学检查异常才能确认
为门诊慢性病。

门诊重症疾病准入标准
一、重型精神病
同时具备以下三条者：
1、有重型精神疾病史；
8

2、符合 CCMD-3 精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件；
3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁
延不愈，病期大于或等于 3 年的。
二、脑瘫
1、有明确的妊娠期、新生儿期的高危因素，如早产、难产、产
后窒息等；
2、以运动功能障碍为主的神经系统异常表现，或相应的并发
症， 如肢体瘫痪、功能障碍、智力低下、癫痫、失语、斜视等；
3、体检有相应的异常体征，姿势反射异常、病理反射、畸形
等；
4、CT、MRI 示脑组织有异常。 以上四条必须全部具备才能确
认。
三、地中海贫血
1、临床表现为不同程度的贫血，以小细胞低色素性红细胞、靶
形红细胞为多见，有黄疸、肝脾肿大或发育障碍；
2、实验室检查显示红细胞脆性降低，骨髓红系细胞增生，铁粒
幼细胞增多，血红蛋白 A2 轻度增多或有异常血红蛋白；或 DNA 分
析确诊基因缺陷；
3、家族调查中，父母有遗传证据；
4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女
儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上第1 条、第2 条和第4 条同时具备才能确认。