护理核心制度管理细则

附件8

护理核心制度管理细则

护理核心制度是全体护士的行动指南，是护士工作的依据，是医院护理工作有序开展的保证，制度有效执行是确保医疗安全，减少医疗纠纷和医疗投诉的最佳措施，根据核心制度的要求，特制定如下规定：

一、护理质量管理制度

1、成立质量管理委员会。由总护士长担任组长。组长组织召开质量管理委员会成员（每季一次3、6、9、12月）会议。院质量管理委员会每季全面查，有记录，并将结果以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。质检工作每少一次罚总长30元。科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式给科护士长，科护士长汇总报护理部。每少一次罚相应责任人2分。

2、实行护理部、科护士长、护士长三级质量管理，成立以科护士长为中心的院质检小组。院质检小组每月抽查1次，并将结果反馈给当事人。质检小组工作每少一次，罚质检小组长3分。

二、病区管理制度

1、主班护士必须向新住院患者详细、清楚的介绍住院规则。

2、保持病区安静、整洁、舒适、避免噪音、做到走路轻、说话轻、开关门、操作轻。

3、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一、未经护士长同意，不得随意搬动，保持床单位被服清洁卫生。一周更换一次床单位。

4、上午7：30，科室病房内的电视、空调必须关闭，并开窗通风至少1小时。保持病房清洁卫生，病区内禁止吸烟。

5、上班时间衣帽整洁，挂牌服务，头发不过肩，不穿拖鞋、响底鞋、过高跟鞋，进行无菌操作时必须戴口罩，违者每项扣0.5分。

6、医护人员在班期间应坚守岗位认真履行职责，不得在办公室聊天、大声喧哗、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。违者每项扣罚0.5分。

7、定期向病人宣传卫生科普知识做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。

8、每月召开一次工休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进工作，每发现少一次，扣罚护士长2分。

9、、病房电热水炉按医院规定定时开放，未按时开关者，发现一次，扣该科室责任人人民币0.5分。

10、上班期间不得带、送早点到病区就餐，违者，每发现一次扣0.5分。

11、上班期间玩手机及电脑游戏者（包括外科室人员），每发现一次扣0.5分。

12、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头杜绝长流水、长明灯，有这类现象扣罚当班人员0.5分。

13、护士站不能空岗（无特殊情况），空闲时不能在治疗室和值班房休息。

14、通宵班护士晚上10：30以后睡觉，早上6：00起床。

三、护理交接班制度

1各科室应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。

2、按时上下班，迟到、早退、脱岗者按医院规定处理，中、晚班人员必须提前10-15分钟上班，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。做好交接班工作，违者每次扣0.5分。

3、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便夜班工作。

5、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

6、认真写好护理病历，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要有连贯性，运用医学术语。做好带教工作，并按规定签名。

7、新入院、危重、手术、特殊治疗病人应执行床旁交接班，交班和接班者必须严格执行，

以上规定认真执行，发现违规者，每次扣罚当事人0.5－2分，由此引起的护理差错，医疗纠纷按医院规定处理。

8、耐心做好患者思想工作，不与病人或者患者家属争执，发现问题及时向护士长汇报，如与患者或家属吵架者，每发现一次扣2分。

9、科室接到患者或家属投诉护理人员问题，经查实确实违规者，每次扣1分。

四、查对制度

（一）临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号。

2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师补记医嘱。

3、医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。

4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。

5、给药前，注意询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，注意配伍禁。

6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入，输血中注意观察，保证安全，输血完毕，瓶（袋）立即送化验室。

7、医嘱需班班核对，每周总查对一次，

以上制度严格执行，未执行者每发现一次扣当事人1分。由此引起的医疗纠纷按医院规定处理。

（二）手术室

8、手术室接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术

名称及术前用药。

9、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位。

10、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布、纱垫、纱球或棉球、器械、缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次。

11、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位、和标本名称。

12、手术用药与输血应按科室查对制度进行查对，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品，要经两人查对无误后方可使用。

13、凡违反以上规定，出现一次护理缺陷扣1分，出现一次护理差错扣20元，由护理差错引发医疗事故，按医院规定严肃处理。

14、手术中护士不谈与手术无关之事，违者一次扣0.5分。手术室护士长有责任对手术时医生谈与手术无关的事进行劝阻。

15、手术室夜班护士早上8点前对各手术间做好空气消毒，未执行者或执行不到位者每次扣0.5分。

16、护士值班房不允许非工作人员进入，晚班不能带其他人员入住，发现者扣当事人2分。

五、抢救室工作制度

1、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位，行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、各种抢救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修、使其处于备用状态。

3、护士紧密配合医生抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

4、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。

5、在抢救患者过程中，正确执行医嘱，在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去，抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

6、认真做好患者的各项基础护理及生活护理，烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。

7、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

8、发现护理安全隐患应及时报告护士长，以便采取补救措施，未及时上报者，经查实，扣当事人1分。由此引起的医疗纠纷按医院规定处理。

六、供应室工作制度

1、应室要保证各种物品的消毒灭菌的质量，及时提供消毒灭菌物。

2、科室在使用无菌包时发现湿包现象、消毒指示卡未变色的情况，供应室消毒人员按一个包扣除2分。

七、护理查房制度

护理查房包括行政、业务、教学查房。

护理行政查房：重点查病房管理，岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。