社区卫生服务机构医疗出诊记录参考模板
社区卫生服务站的诊查、巡诊、家庭病床纪录
社区卫生服务站的诊查、巡诊、家庭病床纪录社区卫生服务站是为居民提供基本医疗服务的重要机构。
为了提高服务质量和效率，以下是一些关于诊查、巡诊和家庭病床纪录的简单策略。
诊查记录诊查记录是医生对患者就诊过程中的观察、诊断和治疗情况的记录。
以下是一些简单的策略来管理诊查记录：1. 使用电子病历系统：使用电子病历系统可以方便地记录和存储患者的诊查信息。
确保系统易于使用和安全可靠。
2. 标准化记录格式：制定标准的记录格式，包括患者信息、主诉、体格检查、诊断和处方等内容。
这样可以保证记录的一致性和易读性。
3. 及时记录：医生应及时记录患者的诊查信息，避免长时间延迟记录，以免遗忘关键信息。
巡诊记录巡诊是指医生主动到社区居民家中进行医疗服务的活动。
以下是一些简单的策略来管理巡诊记录：1. 制定巡诊计划：根据社区居民的需求和医生资源，制定巡诊计划。
确保巡诊的频率和范围能够满足居民的需求。
2. 记录巡诊信息：每次巡诊时，医生应记录居民的基本信息、主诉、诊断和治疗情况等。
这些信息可以用于后续的随访和评估。
3. 保护患者隐私：在记录巡诊信息时，要注意保护患者的隐私权，确保信息的安全性和保密性。
家庭病床纪录家庭病床是指在患者家中提供的医疗护理服务。
以下是一些简单的策略来管理家庭病床纪录：1. 记录护理过程：护理人员应记录患者的病情、护理措施和效果等信息。
这些信息可以用于评估护理效果和指导后续护理工作。
2. 交流与协作：护理人员应与患者家属和其他医疗团队成员进行有效的沟通和协作，确保信息的准确传递和医疗措施的协调执行。
3. 健康教育：护理人员应向患者和家属提供相关的健康教育，包括病情管理、药物使用和康复指导等内容。
记录健康教育的内容和效果，以便评估教育效果。
以上是关于社区卫生服务站的诊查、巡诊和家庭病床纪录的简单策略。
通过合理的记录和管理，可以提高服务质量和效率，为居民提供更好的医疗服务。
社区卫生服务设施的出诊、巡诊、家庭病床纪实
社区卫生服务设施的出诊、巡诊、家庭病床纪实1. 前言社区卫生服务设施作为我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着为广大居民提供便捷、高效、优质的医疗服务的重要任务。
出诊、巡诊、家庭病床服务是社区卫生服务设施的重要组成部分，也是实现医疗卫生服务均等化、便利化的关键途径。
本文将从实际操作角度，对社区卫生服务设施的出诊、巡诊、家庭病床服务进行纪实。
2. 出诊服务出诊服务是指社区卫生服务中心（站）的医生根据居民的需求，到居民家中提供医疗服务。
出诊服务主要包括以下几个环节：2.1 预约与受理居民通过电话、微信等方式向社区卫生服务中心（站）预约出诊服务，并提供患者的姓名、年龄、联系方式、家庭住址等信息。
社区卫生服务中心（站）在接到预约后，应及时核实患者信息，并在24小时内安排医生出诊。
2.2 出诊准备医生在出诊前，应了解患者的病史、用药情况等，备齐必要的医疗设备及药品。
同时，医生应按照疫情防控要求，做好个人防护。
2.3 出诊服务医生到达患者家中后，应详细询问患者病情，进行体格检查，并根据患者病情开具处方、提供健康指导。
对于需要转诊的患者，医生应及时联系上级医疗机构，协调转诊事宜。
2.4 出诊记录与反馈医生完成出诊服务后，应及时填写出诊记录，包括患者基本信息、病情描述、治疗措施、用药情况等。
社区卫生服务中心（站）应对出诊记录进行归档，并定期对出诊服务进行质量评估。
3. 巡诊服务巡诊服务是指社区卫生服务中心（站）的医生定期到社区、居委会、养老院等场所，为居民提供上门医疗服务。
巡诊服务主要包括以下几个环节：3.1 巡诊计划与安排社区卫生服务中心（站）应根据居民需求和疫情防控要求，制定巡诊计划，明确巡诊时间、地点、对象等。
3.2 巡诊服务医生在巡诊过程中，应了解居民健康状况，提供健康咨询、慢性病管理、预防接种等服务。
对于有特殊需求的居民，医生应及时提供上门服务。
3.3 巡诊记录与反馈医生完成巡诊服务后，应及时填写巡诊记录，包括居民基本信息、健康状况、服务内容等。
接诊记录模板
模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次胃达喜片 2片嚼服 1日3次泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次2. 清淡饮食模板2 ：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服 1片/3次肠炎宁胶囊口服 1粒/3次蒙脱石散口服 1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
医学记录模板
医学记录模板
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 出生日期：
- 民族：
- 身份证号码：
主诉
{患者的主要症状和疾病描述}
现病史
{患者目前所出现的症状和疾病情况，包括起病时间、症状发展过程等}
既往史
{患者过去出现过的病史，包括手术史、药物过敏史、遗传病史等}
个人史
- 饮食惯：
- 饮酒史：
- 吸烟史：
- 职业：
- 家庭史：
- 婚育史：
体格检查
{对患者进行全面的体格检查，包括测量身高体重、观察皮肤、听诊心肺、触诊腹部等}
实验室检查
{列出患者进行的实验室检查项目及结果}
影像学检查
{列出患者进行的影像学检查项目及结果，如X光、CT扫描、MRI等}
诊断
{给出对患者的初步诊断，或根据实验室检查和影像学检查结果做出的诊断}
治疗方案
{根据诊断结果，制定出具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等}
随访计划
{根据患者的疾病情况和治疗方案，制定出具体的随访计划，包括随访时间、随访内容等}
注意事项
{对患者在治疗过程中需要注意的事项进行说明}
签名
- 医生姓名：
- 医生职称：
- 日期：。
医疗病历记录模板
医疗病历记录模板病历编号：____________________患者信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系方式：____________________主诉：患者主诉____________________现病史：患者于____________年____月____日开始出现____________________症状，症状表现为____________________。
症状初次出现后，病情逐渐加重，伴随出现____________________症状。
既往史：1. 个人史：a) 过敏史：无b) 吸烟史：无c) 饮酒史：无d) 药物史：无2. 家族史：a) 家族遗传病史：无b) 家族肿瘤史：无c) 家族心脑血管疾病史：无体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色正常，体型适中，营养状况良好。
神经系统：生理反射正常，无明显异常。
呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无明显异常。
心血管系统：心率正常，无明显异常。
消化系统：腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未触及。
辅助检查：1. 实验室检查：a) 血常规：血红蛋白________g/L，白细胞计数________×10^9/L，血小板计数________×10^9/L。
b) 生化指标：血糖________mmol/L，肝功能正常，肾功能正常。
c) 其他检查：______________2. 影像学检查：a) X光：______________b) CT扫描：______________c) MRI：______________诊断：根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为____________________。
治疗方案：1. 药物治疗：a) 药物名称：______________，剂量：______________，频次：______________。
门诊病历示范(使用的模板)之欧阳地创编
（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）（★无诊断单项否决为丙级病历）
（应记录门诊处方用药）（主次诊断均应列出，排列恰当）
（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）
医师签名（盖章）：（★无签名单项否决为丙级病历）
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（2011年）》制定。 成都市新都区人民医院门诊部2013.1.
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
《成都通用门诊病历》病历记录格式
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
医疗机构：
科别：
就诊时间：年月日
主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）
现病史：
既往史：（复诊病人不需要再次书写）
体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）
辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）