PCNL术的配合的护理查房精讲

常见的典型体征
• 1、疼痛：这也是肾结石的症状之一。这种 疼痛主要常位于患者的脊肋角、腰部、上腹 部，多数呈阵发性，亦可为持续性。钝痛主 要表现腰部酸胀不适、隐痛等，活动或劳动 可促使疼痛发作或加剧。此外，严重时患者 面色惨白，出冷汗、脉细而速，以至血压降 落呈休克状态。同时多半有恶心呕吐、腹胀 便秘。绞痛发作时，尿量减少，缓解后可有 多尿现象。 2、血尿：血尿是上尿路结石另一常见病症， 可呈镜下血尿或肉眼血尿。肾结石患者疼痛 发作时，常伴血尿，以镜下血尿居多，大量 血尿并未几见。膂力活动后血尿可加重。肾 结石病人偶可因无痛血尿而就医，但也有以 疼痛为主而无血尿者。 3、排石史：肾结石患者尿中都是可以扫除 砂石，特别是在疼痛和血尿发作时，尿内混 有砂粒或小结石。对有疼痛和血尿疑为肾结 石者，如X线片未见钙化影响，应嘱病人亲 密察看有无砂石随尿排出。 4、其他症状：肾结石常见并发症是阻塞和 感染。也有不少例因尿路感染而就医。阻塞 则也都是会惹起肾积水，呈现上腹痛或腰部 肿块。鹿角性病症结石疼痛病症并不突出， 易惹起病人无视，病人常体检时发现肾积水 而就诊，临床上并不少见。
2、物品的准备
• 常规器械用品:PCN器械包、PCN敷料包、脑科护皮膜、 F18-22号肾F5双J管、F5输尿管导管、20cm、5cm 注射器、F16双腔尿管、吸引器管、电线套、手套、7 号慕丝线、无菌石蜡油引流袋、3L生理盐水并检查各 种物品的灭菌日期和失效期。特殊器械用物：8-18号 筋膜扩张器、斑马导丝、18G穿刺针、操作鞘、套叠 式金属扩张器、气压弹道杆、超声杆、肾镜、输尿管 镜。仪器的准备：摄像系统及显示系统、空气压缩机、 B超机、气压弹道联合超声碎石机、冷光源并检查各 种仪器的性能。截石位及俯卧位所需物品：体位垫、 头圈、约束带。
• 常规消毒铺巾后在患侧肾区黏贴2-3个脑科护皮膜，以防 灌注液浸湿手术液造成污染，铺好手术巾后，巡回护士此 时将另一盛水桶置于脑科护皮膜长袋的下端，以利于术中 冲洗液和结石的收集，防止冲洗液流至地面污染手术间。
再次检查摄像系统和光源系统，迅速接好各种导线及导管， 将摄像头套上无菌保护套、B超探头使用酒精消毒备用。 • 巡回护士打开各种仪器开关，调整仪器参数，气压弹道能 量设为100%，频率为8HZ，超声能量设为100%，占空比 设为100%，用无菌的冲洗管一端连接灌注液，另一端连 接于肾镜的进水阀门开关上。
• 扩张：沿导丝扩张， Fr8开始，每次增加 2～３号，保持每次 扩张深度相同。超声 碎石Fr20～24。留 置操作鞘和导丝，扶 住，拔出导丝。
• 器械护士将器械撤离手术台，巡回护士、麻醉医 师、手术医师共同将患者恢复平卧位，注意造瘘 管及导尿管的保护，观察患者皮肤有无压伤，麻 醉清醒后送回病房。器械护士将器械处理后用气 枪吹干，小配件不能丢失。选用专用包装材料和 合适的灭菌方式，备用。
•
3、正确摆放手术体位：先截石位后俯卧位，截石位时腘窝下垫 一软薄垫，以免损伤腘窝血管和腓总神经。由于手术时间长，俯 卧位时患者头下置一头圈，并定时更换方向，胸部下垫一软垫， 并留一空间，膝部及足背垫以软垫并保持功能位，双下肢用约束 带固定好，术中变换体位时要注意保护好各种引流管，注意患者 的安全及保暖。 4 、严格无菌技术操作：术中做好防水处理，防治灌注液浸湿敷 料污染手术部位，术中需二次变换体位，手术需要的器械仪器多 防止手术器械污染。 5、 仪器的保护：肾镜、输尿管镜使用后轻拿轻放，妥善放置， 用后及时清洗干净保养，空气加压泵用后将余气放净，各导线清 洗后要保护性缠绕，仪器价格昂贵结构复杂应做到专人管理、定 位放置、避免损坏，以免影响下次手术使用。 6 、备足灌注液：术中灌注液的冲洗是保证手术视野清晰的必要 条件，应注意及时添加冲洗液，灌注液的温度要接近正常人体温， 一般为32℃左右。温度太低会使患者体温降低，又易并发心肺功 能的改变，在低温季节尤其明显。手术间温度保持23-25℃。 PCNL是治疗肾结石的重要选择，具有创伤小、恢复快、并 发症少、住院时间短、结石清除率高逐渐被患者所接受。
PCNL术的配合的护理查 房
主讲人：何海蕊 地点：手术室 参加人员：手术室全体护士
查房的目的
1、了解肾结石的相关知识 2、掌握巡回护士的配合工作 3、掌握PCNL术的器械准备工作
病例介绍
患者黄坚，男性，54岁，因双侧腰背部酸胀不适10入 院，查体生命体征正常，双肾区有叩击痛，双输尿管 行程、膀胱区无叩击痛。 辅助检查：CT检查：1、右侧输尿管上段结石并右肾轻 度积液，2、左侧肾盂输尿管开口处结石并左肾轻度 积液，3、左肾结石 入院诊断：右侧输尿管上段结石并右肾中度积液，2左侧 肾盂输尿管开口处结石并左肾中度积液，3、左肾结 石 治疗方案：入院完善各项术前检查，诊断明确，定于明 天送手术室在全麻下行右侧URL术和左PNCL术
泌尿系统解剖与生理
解剖： 泌尿系统包括肾，输尿 管，膀胱和尿道。主要 功能是排出机体中溶于 水的代谢产物，同时还 有非常重要的内分泌功 能。肾盂，输尿管及膀 胱上皮为移行上皮。
肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊， 纤维囊。肾脏的正常位置依靠被膜。当其不健全 时可造成肾下垂或游走肾
肾质软，重约120-150g，是腹 膜后器官，左肾位于T11下缘— L2 下缘，右肾稍低。 肾区：竖脊肌外缘与12肋之间 的部位• Nhomakorabea•
•
辅助检查
（一）化验检查： 尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐 结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的 脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高 （二）B超检查： B超检查是基层医院应用最为广泛的泌尿系结石检查项目，绝大多数 的结石可以用B超检查得出，且可了解肾脏是否积水及程度。 （三）X线检查： X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的肾结石可 在X线平片（KUB）上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影 ，可 确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来 自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治 疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值 （四）其它检查CT检查扫描费用昂贵，一般不作常规检查，但住院患者术 前必须行CT检查，CT平扫能够显示泌尿系统病变的位置、形状、大小和 数目，还可以显示病变与邻近结构的关系。
大家一起来讨论一下以下 几个问题
• 1、PCNL术有那些优点？ • 2、为什么要留置肾造瘘管？
病因
病因十分复杂，至今仍不清。 与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系。近 些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结 石。尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体 物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和 肢氨酸等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时， 一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大 而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为 核心而形成结石 目前认为，结石的成因主要与自然环境、种族遗传、代谢异 常(高尿钙、高草酸尿等)、营养与饮食习惯(小儿母乳不足、高 动物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起组织坏死， 尿素分解致PH改变碱性过饱和物质析出。）某些疾病与用药(甲 状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素D过量等)因素， 有直接的影响。
肾结石的相关知识
• 肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏，肾盂及肾盂与输尿管 连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见，平片显 示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而 均匀，边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。肾是泌尿系形成结 石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管 结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接 损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。 • 肾结石是泌尿科常见的一种疾病， 男性多于女性，约4～5∶1 ， PCNL是近几年应用于临床的新技术。PCNL是通过建立从腰背部 皮肤到肾集合系统的手术通道，放置内窥镜进入肾盏和肾盂内， 对肾内疾病进行诊断和治疗的一种手术方法
手术护理配合
（一）巡回护士的配合
1、 术前准备
1、术前访视：术前一天由巡回护士到病房阅读患者病历查看各 种检查结果，到患者跟前并与其主动交谈，自我介绍，因病人及 其家属缺乏对此手术了解，具有恐惧、顾虑、担心害怕，因此心 理护理显得非常重要，根据其不同的文化层次、年龄职业、心理 素质以及对疾病的认知不同，进行针对性讲解，耐心回答患者及 家属提出的问题，用通俗易懂与其进行交流沟通，并且向患者及 家属介绍我院开展PCNL的成功率、手术特点、术中的不适及术后 的注意事项，介绍手术室的情况、先进的设备、手术医师、麻醉 医师及护理人员的技术水平，增强患者对手术的认识，以缓解其 心理压力，增强对手术的信心，使患者以最佳的心态配合手术。
临床诊断
• 根据患者病史、查体以及X线CT检查最 后明确诊断： 1、右侧输尿管上段结石 并右肾轻度积液，2、左侧肾盂输尿管开 口处结石并左肾轻度积液，3、左肾结石
主要护理诊断
1、焦虑和恐惧 与担心疾病及手术预后有关 2、知识缺乏 与缺乏疾病相关知道 3、感染 与结石梗阻尿路有关 护理措施 1、向患者及家属讲解疾病的相关知识 2、讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释 术前禁食及胃肠道准备的目的。 3、指导病人多饮水，合理使用抗菌素
术中配合及方法
• 建立静脉通道及协助麻醉：接患者入室后再次核对患 者姓名、手术名称、手术部位，并在上肢建立通畅的 静脉通道，配合做好麻醉，我院多采用气管插管全身 麻醉。麻醉成功后，先摆好截石位，在肾镜下行患侧 输尿管逆行置F5输尿管导管并固定牢固，目的是术中 注水形成“人工肾积水”以利于穿刺，常规留置16号 双腔尿管，插管成功后改为俯卧位，肾区腹侧用软枕 垫高30°，头脚稍低，双手自然放于头部，头下垫一 软头圈并偏向一侧，定时将头转向另一侧防止面部受 压，双眼贴医用膜保护眼角膜，保护后各关节处于功 能位，体位摆好后，固定好尿袋。