程控间歇脉冲技术用于硬膜外分娩镇痛对产妇产后抑郁的影响

临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature 2019年第6卷第53期2019Vol.6No.5316程控间歇脉冲技术用于硬膜外分娩镇痛对产妇产后抑郁的影响陈龙，郁永政，赵志强，杨园园，刘瑞合，张锋*（山东省临沂市妇女儿童医院，山东临沂 276001）【关键词】硬膜外分娩；镇痛；产后抑郁【中图分类号】R714.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.53.16.021项目研究的意义产后抑郁是产妇产后6周内发生的一种情感障碍，表现为极度悲伤、精神不振、焦虑、易哭、睡眠及饮食障碍，可持续至整个产褥期或更长时间[1]。

其发生率国际上为3.50%～33.00%，国内为11.38%～15.01%[2]。

产后抑郁不仅严重影响产妇的身心健康，还可对婴幼儿的情感智力发育及行为发展产生不利影响，给母亲、家庭、社会等带来了一系列严重危害。

引起产后抑郁的原因尚不清楚，相关研究表明重大生活事件刺激、分娩方式、孕妇产前及产时并发症、社会支持不足、产妇个性特征、婴儿因素等是产后抑郁的危险因素[2，其中分娩方式、对分娩疼痛感到恐惧、产时并发症是产后抑郁发病的主要危险因素[3]。

据调查在分娩过程中产生恐惧心理的孕妇达97.14%，由于对分娩感到恐惧，导致神经内分泌失调、免疫力下降等一系列机体变化，影响子宫收缩，使产程延长导致难产，进一步加重产妇焦虑不安情绪，从而诱发产后抑郁。

硬膜外分娩镇痛应用于产科镇痛被认为是一种安全、有效，对母婴无不良影响的方法。

一方面镇痛分娩的实施能够增强产妇自然分娩的信心，缩短产程，减少机体能量的消耗及分娩带给孕妇的痛苦；另一方面也利于分娩机制的顺利进行，从而降低剖宫产率。

程控间歇脉冲技术是一种新型分娩镇痛技术，由较高的注射压力使药物快速通过硬膜外导管前段与侧孔注入硬膜外腔，分布更加均匀，用药更趋于个体化，镇痛更加完善，且不需要人工推注，既减少了麻醉药物用量，缩短了第二产程，又增加了产妇满意度。

该技术可降低硬膜外给药剂量，降低难产、剖宫产和器械助产率，提供更完善的镇痛效果[4]。

鉴于此，程控间歇脉冲技术用于硬膜外分娩镇痛可能会降低产妇产后抑郁的发生，促进产妇的身心健康发展，利于婴幼儿的情感智力发育及行为发展，减轻家庭、社会的负担。

2国内外现状19世纪以来，曾采用全身给予镇静或镇痛药物方法、全身麻醉法、局部神经阻滞和椎管内间断推注局麻药等方法，这些传统方法对分娩镇痛有明显的减轻作用，但因存在影响产程、引起产妇低血压和对新生儿呼吸抑制等一些副作用未能广泛使用[4]。

近几年国外分娩镇痛趋势是采用小剂量连续腰段椎管内阻滞分娩镇痛法（CIEA，PCEA和CSEA）。

这些方法不仅镇痛效果确切，不影响宫缩，且产妇能保持肌肉活动，配合分娩，弥补了传统椎管内麻醉对运动神经阻滞和增加器械助产率的缺陷[5]。

程控间歇脉冲技术是一种新型分娩镇痛技术，考虑到硬膜外腔是个潜在腔隙，需用压力将药物喷射出一定距离，脉冲式镇痛泵模拟手推式药物的程序和压力输送硬膜外药物，硬膜外泵被程序性设置为规律的脉冲式给药模式。

国内外关于程控间歇脉冲技术用于硬膜外分娩镇痛的的报道主要集中在与传统硬膜外分娩镇痛的比较上，比较结果为程控间歇脉冲技术用于硬膜外分娩镇痛可减少镇痛不全、抑制爆发痛及提高产妇的满意程度，而不良反应并没有增加[6-7]。

目前，国内外尚没有对程序性间歇脉冲技术用于硬膜外分娩镇痛对产妇产后抑郁发生情况的研究，仅有传统硬膜外分娩镇痛对产后抑郁的影响，且研究结果不一致。

Ding等[8]将107名接受硬膜外分娩镇痛的产妇与107名未接受分娩镇痛的产妇对比，发现分娩镇痛产妇产后抑郁发生情况少，且差异具有统计学意义；而尚有两项对前瞻性队列研究的二次分析显示分娩镇痛与产后抑郁没有相关性，分别为2016年Catherine等[9]的研究和2017年Marissa等[10]的研究。

前者使用Fisher’s检验法分析硬膜外分娩镇痛与产后6～8周产后抑郁发生相关性，结果显示分娩镇痛组产妇24%（12/50）发生产后抑郁，非分娩镇痛产妇组仅有6.7%（1/15）发生产后抑郁。

后者使用多元Logistic回归分析方法，共纳入206项病例，结果显示产后6周产后抑郁发生情况与硬膜外分娩镇痛也无相关性，但可信区间较宽。

上述结果不一致的原因可能是：①纳入研究样本量不足；②原始研究与二次研究统计学差异；③传统硬膜外分娩镇痛可能存在镇痛不全等缺点。

因此，未来需大样本和不同方法的研究来验证硬膜外分娩镇痛与产后抑郁的关系。

而程序性间歇脉冲技术与传统硬膜外分娩镇痛比较，抑制爆发痛效果佳，避免药物镇痛滞后出现窗口期，镇痛更加完善，降低运动神经阻滞率[11]，降低器械助产率，减少局麻药用量，产妇满意程度高[12]，因此程控性间歇脉冲技术可能降低产妇产后抑郁的发生。

3研究方案的设计思想及论证通过比较接受程控间歇脉冲硬膜外分娩镇痛和拒绝分娩镇痛产妇在产后3天和42天爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postparturn Depression Scale，EPDS）评分，以评价程控间歇脉冲技术用于硬膜外分娩镇痛是否会降低产妇产后抑郁的发生。

记录产妇分娩时间、分娩方式、数字评分表（Numeric Rating Scale，NRS）评分以评价程控间歇脉冲技术用于硬膜外分娩镇痛的可行性及优缺点。

4研究内容、路线及方法4.1 方法研究对象：A S AⅠ或Ⅱ级，年龄22～38岁，体重58～86 kg，妊娠≥36周，初产，单胎妊娠，头位，宫颈口扩张2～3 cm。

排除标准：椎管内麻醉禁忌证；产前服用镇痛药、镇静催眠药病史；神经精神类疾病史；高危妊娠（胎盘早剥、前置胎盘、妊娠期糖尿病、子痫前期）。

分组实施：产妇签署书面知情同意书，按是否接受分娩镇痛分为两组，每组100例。

通讯作者：张锋分娩镇痛：进入待产室后开放上肢静脉。

接受分娩镇痛组产妇取左侧卧位，选取 L2～3间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾、局部麻醉，以18G硬膜外针行硬膜外穿刺成功后，向头侧置管3.5～4 cm，回抽无血液、脑脊液，给予试验剂量1.5%利多卡因3 ml，观察5 min后无腰麻及硬膜外导管误入血管情况，通过硬膜外导管推注混合液（0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼）8 ml。

如果注射首次剂量15 min 后产妇的VAS评分仍大于3分，则将此病例剔除出本研究。

酒精涂擦法测试温觉消失平面，待产妇温觉平面达到T10，V AS评分＜4分时接电子镇痛泵，镇痛泵内装有标准药液100 ml。

PIEB组给药方案为：背景输注剂量为8～10 ml/h，给药速度为6 ml/min，每小时给药一次。

观察指标：收集产妇基线资料包括年龄、体重、文化程度、孕周、服药史、吸烟喝酒史、并存疾病、是否接受产前培训等；全程以胎心监护仪持续监测宫缩及胎心率，持续监测产妇HR、BP及SPO2；记录产妇分娩时间、分娩方式、NRS评分、新生儿信息（性别、体重、1分钟和5分钟Apgar评分、是否转PICU）；于产后3 d和42 d用EPDS量表调查产后抑郁情况。

数据统计：采用SPSS软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

使用单因素分析法筛选产妇产后抑郁可能的危险因素，将Ｐ＜0.10的相关变量带入多因素Logistic回归分析确定产后抑郁的独立危险因素。

4.2 技术路线（见图1）图15数据分析及解决的关键问题接受程控间歇脉冲硬膜外分娩镇痛产妇产后3天和42天爱丁堡产后抑郁量表评分分别为9.5±0.38、11.3±0.45，拒绝分娩镇痛产妇在产后3天和42天爱丁堡产后抑郁量表评分分别为9.9±0.29、13.5±0.56。

接受程控间歇脉冲硬膜外分娩镇痛产妇分娩时间第二产程为6.3±0.45 h，第三产程为10.2±0.5 min，拒绝分娩镇痛产妇第二产程为5.3±0.56 h，第三产程为5.5±0.4 min，差异无统计学意义，两组新生儿Apgar评分均为10分，接受程控间歇脉冲技术硬膜外分娩镇痛数字评分表明显降低。

6总体性能指标与国内外同类先进技术的比较项目通过研究取得的总体技术、性能指标与国内外同类技术进行对比，以确定本研究取得的成果在国内外同类研究中所处的地位。

（技术水平由专家确定）。

接受程控间歇脉冲硬膜外分娩镇痛产妇与拒绝分娩镇痛产妇产后3天爱丁堡产后抑郁量表评分没有统计学差异，产后42天爱丁堡产后抑郁量表评分有统计学差异，表明程控间歇脉冲硬膜外分娩镇痛可能会降低术后42天产后抑郁的发生。

Ding等将107名接受硬膜外分娩镇痛的产妇与107名未接受分娩镇痛的产妇对比，发现分娩镇痛产妇产后抑郁发生情况少，且差异具有统计学意义；而尚有两项对前瞻性队列研究的二次分析显示分娩镇痛与产后抑郁没有相关性，分别为2016年 Catherine等的研究和2017年Marissa等的研究。

前者使用Fisher’s检验法分析硬膜外分娩镇痛与产后6-8周产后抑郁发生相关性，结果显示分娩镇痛组产妇24%（12/50）发生产后抑郁，非分娩镇痛产妇组仅有6.7%（1/15）发生产后抑郁。

后者使用多元Logistic回归分析方法，共纳入206项病例，结果显示产后6周产后抑郁发生情况与硬膜外分娩镇痛也无相关性，但可信区间较宽。

本研究显示程控间歇脉冲硬膜外分娩镇痛可能会降低产后抑郁的发生，可能原因为程控间歇脉冲硬膜外分娩镇痛使药液分布更加均匀，用药更趋于个体化，镇痛更加完善，增加了产妇的满意度。

7技术创新点及成熟度；推广应用前景目前国内外尚没有对程控间歇脉冲技术用于硬膜外分娩镇痛对产妇产后抑郁发生情况的研究，本课题组创新性将程控间歇脉冲这一新型分娩镇痛技术与未接受分娩镇痛产妇比较，以评价前者对产妇产后抑郁发生的影响。

产后抑郁发生率国际上为3.50%～33.00%，国内为11.38%～15.01%，不仅严重影响产妇的身心健康，还可对婴幼儿的情感智力发育及行为发展产生不利影响，给母亲、家庭、社会等带来了一系列严重危害。

对分娩疼痛感到恐惧是产后抑郁发病的主要危险因素。

而在发达国家如美国自1999年制定《产科麻醉实践指导》推荐硬膜外低浓度局麻药加小剂量阿片类药物用于分娩镇痛，其分娩镇痛率为85%。

英国分娩镇痛率达98%，而我国分娩镇痛率仅有10%～20%。

所以，程控间歇脉冲技术用于硬膜外分娩镇痛还有很大的应用前景。

8存在的问题由于在我院分娩镇痛率比较高，初产妇选择分娩镇痛率可达90%，对照组可能是由于产程进展快而拒绝选择分娩镇痛，因此可能引起试验结果的偏差，以后要继续观察程控间歇脉冲技术用于分娩镇痛的产妇产后抑郁的影响。