多发伤患者的护理常规
多发伤
多发性创伤【概述】多发性创伤（multiple trauma），简称多发伤，是指在同一机械致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位或器官受到创伤。
多发伤常见于自然灾害、交通事故、战争、工程事故以及坠落等，是导致患者脏器功能衰竭、致死和致残的重要原因。
t病因与临床特点}发生多发伤的原因很多，包括钝性损害和锐器伤，较常见于自然灾害、交通事故、战争工程事故以及坠落等，一般以交通事故最为多见，其次为高处坠落．挤压伤．刀伤和塌方等多发伤具有作用机制复杂，伤情严重、变化快、容易漏诊、并发症多，在临床上，伤情彼此掩盖、相互左右等特征。
多发伤伤情特点如下：l.伤情重且变化快，死亡率高由于多发伤損伤范围广，伤情涉及多个位和多个赃器，引起的创伤反应严重，且多发伤失血多，体液丢失快，休克发生率较高，极易造成机体的生理功能紊乱，容易发生凝血功能紊乱、急性呼吸窘迫综合征（““r ～““，标' -，syndrome, ARDS）和多器官功能衰竭（m司ti““dy“m ． -，M(）俨）等严重并发症，导致患者早期死亡率较高。
据统计，涉及2个部位的多发伤，死亡率约为的．涉及3、4、5个部位的多发伤，死亡率分别为匐． 4 ％、3 ％和7L4 ％。
如果合并有严重的颅燃伤，死亡率高达62，5 ％。
2，低血容量性休克发生率高对于伤情复杂严重的多发伤，由于损伤范围广、失血量大，容易发生低容量性休克（失众性和创伤性），尤其是胸腹部联合伤。
体克的发生率不低于黧躇，大多为中度休克和重度休克。
严重的心、胸外伤可并发心源性休克，高位脊髓燃伤还会导致神经源性休克的发生。
3 ．低氧血症发生率高几乎所有的多发伤患者都存在缺氧的症状，多发伤患者早期发生低氧血症的发生率高达％，特别是合并颅脑损伤、胸部損伤或伴休克和昏迷者：若損伤严重可导致急性肺损伤的发生，或直接并发急性呼吸窘迫综合征（AR早期发生低氧咖症可进一步加重器官损害和多器官功能障碍。
多发伤
急救措施
根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行 第五步骤
施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨 牵引及石膏固定等
确定性治疗
外
●介入治疗——动脉内栓塞
●手术探查——腹、胸部
多发伤
1 2 3 4 5 6 7 概念 病因 诊断标准 临床表现 紧急救护原则 急救措施 急救护理要点
病史采集：受伤时间、方式、 撞击部位、落地位臵、处理经 过、上止血带时间，有否昏迷 史 体格检查：按“CRASHPLAN” 原则指导体检（心脏-呼吸-腹部 -脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经 ） 实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电 解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝 肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情 况
3个死亡高峰
第二死亡高峰
出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢 救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、 硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、 骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及 时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。 这类别人是抢救的主要对象。
3个死亡高峰
第三死亡高峰
出现在伤后数天或数周，死亡原因为严 重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内 抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个 死亡高峰。 如院前急救时及早的将病人从重物埋压 下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗 休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。
概念
多处伤
同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤 称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂， 脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。
复合伤
两种以上的致伤因素，同时或相继作用 于人体所造成的损伤。
联合伤
创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹 部伤，又称胸腹联合伤。
危重患者护理常规
危重症护理常规目录1、危重患者护理常规2、气管内插管护理常规3、气管切开护理常规4、呼吸机使用患者护理常规5、中心静脉置管护理常规6、感染性休克护理常规7、急性心力衰竭护理常规8、急性呼吸衰竭护理常规9、多发伤护理常规10、昏迷患者护理常规危重患者护理常规1.危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予适宜的卧位。
2.立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。
3.迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。
4.密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。
认真做好护理记录，准确记录液体出入量。
5.保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
6.保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。
严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。
7.确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。
8.补充营养和水分：应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。
9.加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。
（2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。
（3）皮肤护理：每2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。
（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，适时按摩肢体，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。
（5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。
多发伤护理查房
Control bleeding控制出
血
Operation 确定 性手术
治疗
多发伤的救治
➢〔四〕速度是多发伤救治的灵魂
速度是多发伤救治的灵魂
黄金一小 时是从创 伤到在手 术室内给 予决定性 处理的理 想时间
包括紧急 呼救，现 场抢救， 转运到医 院，急救 部和确定 性手术
缩短院内 处理时间 是提高救 治水平的
肱骨有更高穿刺成功率
• Dubick MA， Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil Med 2000;165:552-9.
• Tan BKK， Chong S， Koh ZX， et al. EZ-IO in the ED: an observational， prospective study comparing flow rates with proximal and distal tibia intraosseous access in adults. Amer J Emerg Med 2012;Early Online:1-4.VS 43
EZ-IO 进针角度
胫骨/股骨
肱骨
与骨平面呈90度角穿刺进针 与人体解剖学平面呈45度角
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EZ-IO 距针柄5mm处黑线Mark
• EZ-IO套针上距针柄5mm处有一黑线Mark。 • 如果将EZ-IO套针刺入皮下组织但未触及骨面，或刺
入皮下组织触及骨面，但没有看到距针柄5mm处的黑 线Mark，需要更换更长的穿刺针或者重新选择穿刺点 而不是刺入骨皮质!
❖EZ-IO 临床穿刺点的选择和定位
多发伤课件(1)(共92张PPT)
MODS发生率高
• 衰竭的脏器数目越多、死亡率越 高。
难处理，易漏诊
伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察 待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多 有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达， 有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才 逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业 知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初
影响急救成功的因素
• 1）受伤的部位越重要、伤情越严重，成功率越低， 特别是有“三腔”脏器严重损伤者；伤后出现 心跳停止后再复苏者成功率低；多个脏器或系 统同时受伤者。
• 2）抢救措施实施越早越完善成功率越大，远离急
救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗， 常影响预后和疗效。
• 3）心脏停跳的时间越长，效果越差。
如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹 腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸 和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整 复固定等。只要病灶已构成严重威胁，且手术 指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，
严重多发伤的紧急处理
严重创伤是个众所关注的社会问题，是危害人 们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑
血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加， 而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显 著、直接威胁生命的创伤。
多发伤定义
• 指在同一外力作用下，机体有两处或两处 以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一 是致命的。
传统的补液方法 主张快速足量，即在15～30分钟内注入1000～2000ml平衡液； 多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。
“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔） 3 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。
ICU十大疾病护理常规
目录1、脑出血护理常规2、脑梗死护理常规3、慢性阻塞性肺疾病护理常规4、感染性休克护理常规5、急性心力衰竭护理常规。
6、急性呼吸衰竭护理常规7、围手术期管理护理常规8、重度颅脑外伤护理常规9、多发伤患者护理常规10、重症肺炎患者护理常规脑出血护理常规1.术前护理（1）执行外科手术前护理常规。
（2）评估患者的生命体征、意识状态、瞳孔、肌力及肌张力、感觉功能。
（3）评估患者有无进行性颅内压增高及脑疝症状。
（4）保持病室环境安静，避免患者情绪激动等不良刺激。
绝对卧床休息，抬高床头15~30°，利于静脉回流。
（5）脑出血昏迷患者保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎，给予氧气吸入，改善脑缺氧，减轻脑水肿。
（6）遵医嘱静脉输注脱水药物。
（7）有尿潴留或不能自行排尿的患者，应留置导尿，便秘者，应用缓泻剂或开塞露。
2.术后护理（1）执行外科手术后护理常规。
（2）严密监测患者的生命体征，特别是意识及瞳孔的变化。
颅内出血是术后最危险的并发症多发生在术后24~48小时内，当患者意识障碍继续加重，同时脉搏缓慢，血压升高，要考虑颅内再次出血的可能，应及时通知医生。
（3）保持患者出入量平衡，以免入量过多，加重脑水肿。
遵医嘱按时使用脱水剂和激素，维持、电解质的平衡。
监测颅内压变化，及时处理咳嗽、便秘、躁动等使颅内压升高的因素，避免诱发脑疝。
（4）有吞咽障碍患者应鼻饲流质，防止进食时误吸，导致窒息或肺部感染。
对肢体无力或偏瘫患者要加强生活护理防止坠床、跌倒或碰伤。
（5）术后患者常出现偏瘫和失语，加强患者的肢体功能锻炼和语言训练，保持肢体处于功能位并及时进行肢体被动或主动功能锻炼。
（6）脑出血患者要注意避免导致再出血的诱发因素。
高血压患者特别注意气候变化，规律服药，保持情绪稳定，将血压控制在适当水平。
拟定人：张**2020年8月25脑梗死护理常规1.密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、言语及肢体活动变化，注意有无咳嗽、腹痛、肢体痛等新的栓塞表现。
多发伤
容易漏诊
由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤同时 存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位 多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说 伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早 期漏诊率为15%左右。
临床特点之五
多发伤存在处理顺序上问题
多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于 各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不 同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把 注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而 忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的 创伤。
临床特点
1、生理紊乱严重、伤情变化快、早期死亡 率高 2、伤情严重，休克发生率高 3、严重低氧血症发生率高 4、容易漏诊 5、多发伤存在处理顺序上问题 6、伤后并发症和感染发生率高
临床特点之一
生理紊乱严重、伤情变化快、早期死亡率 高
多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化， 机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化 快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多， 死亡率越高。 胸、头和腹84.4% 胸、头、腹、四肢87% 颅脑外伤合伴休克90% 多发伤的3个死亡高峰
临床特点之六
伤后并发症和感染发生率高
由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制， 伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性 导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多， 尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤 感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭 死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个 以上无一生存。
复合伤：机体同时或相继遭受两种或两种以 上不同性质致伤因素作用而引起的复合损伤，解 剖部位可以单一的，也可以多部位、多脏器的损 伤。如大面积烧伤合并骨折。
多部位伤：指同一解剖部位或脏器有两处以 上的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔。
护理多发伤疑难病例讨论记录范文
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多发伤患者的护理常规
【定义】
多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。
【观察要点】
一、观察患者的神志、瞳孔的变化，了解病人颅脑损伤的情况。
二、观察患者有无反常呼吸，有无张力性气胸和开放性气胸。
三、密切观察病人的生命体征、中心静脉压、氧分压及心电图的变化，判断休克
程度。
四、给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入量，判断循
环血量及血容量补充情况，尽快补足血容量，为手术创造条件。
【护理措施】
一、执行ICU 一般护理常规。
二、配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序；
一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。
二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。
三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。
四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。
五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。
三、严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，及时
吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量四〜六L/min。
若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术，必要时呼吸机辅助呼吸。
四、迅速建立有效的静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，以纠正休克。
根据
患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。
五、多发伤患者出血快、失血多，在短时间内给予心电监测并有效止血。
六、及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。
七、辅助检查在抢救护理同时，协助医生做好各项辅助检查工作，及时查明病因，采取对症处理。