医院感染管理工作手册

各种流程图

（一）、医院感染管理组织机构网络示意图

（二）、医务人员锐器伤补救措施及报告程序

医务人员发生锐器损伤

可能污染

排除污染

HbsA

HCV 阳性

艮告科

室 负责

人 X ___ 一 1 _________ 丿 1 j

1 ZL I

卩巴皂水及流动1 f 请教专家指" 『按艾滋病职业 水冲洗 导注射乙肝 暴露处理流程 免疫球蛋白 执行

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1

报保健科

控感科

75%酒精或 0.5% 碘伏消毒 3个月 6个月复查 厂现场调查

登记、评估

包扎伤口 「职业防护指导教育

暴露的粘膜

反复用生理

盐水冲洗

肥皂水、流动 水清洗污染 皮肤 -留本底' 密切医学 观察 在伤口部位、 近端挤压挤 出损伤处血 液 填写医务

人员意外

损伤报告

表

（三）、医院感染暴发流行应急处理流程

调整完善防治方案写出调查报告

j J J 丿

二、医院感染管理工作制度

（一）医院感染管理委员会工作制度

1、在院长和业务院长领导下进行工作。

2、医院感染管理委员会每季度召开一次会议，讨论研究医院感染现状和需要解决的重要问题，遇有紧急问题随时召开。

3、对控感科及科室工作实施监督检查。

4、参与院内组织的业务查房。

5、参加医院决策性研究和重大事件的协商讨论。

6、发生医院感染后及时组织应急处理。

（二）医院感染管理制度

1、要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规

定，医院感染管理是院长重要的职责，在院长的领导下，负责制定全院医院感染管理工作计划和制度，贯彻执行医院感染管理委员会的决议。

2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

3、要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核，且对医院感染管理指标的完成情况也进行定期考核，纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

6、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制

定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

（三）医院感染的防护管理制度

1. 根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白大衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

1.2 工作人员发生的医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室，应根据医院相关规定给予相应处理。

1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3. 医院感染实行分级防护的原则

3.1 基本防护

适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求：按照标准预防的原则。

3.2 加强防护

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员（医、护、技、工、勤）；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员和司机。

着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。

3.3 严密防护

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

（四）医院感染流行暴发报告控制制度

1. 出现医院感染流行趋势时，医院控感科应于24 小时内报告

主管院长和医务科，并通报相关部门。

2. 经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24 小时内报告

当地卫生行政部门。

3. 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

4. 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

①. 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

②主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助控感科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

③. 医院控感科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：⑴证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

⑵查找病染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

⑶查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

⑷制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

⑸分析调查资料，对病人所在的科室、人群分布和时间分布进行详细了解；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

⑹写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

（五）医院感染管理知识培训制度

1. 医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。

2. 医院感染专职人员应坚持自学，除具备流行病学、传染病学、微生物学、药理学、护理学等专业基础外，还应有一定的科学管理知识。

3. 对各级人员进行预防、控制医院感染知识培训。做到有组织、有计划、有教材，分级分类分层次组织培训。

4. 培训内容包括：

⑴职业道德规范；医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；