终末病历质量评分标准说明和格式

终末病历质量评分标准说明和格式

评分标准说明

一、此表用于病历终末质量评分：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历；＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

二、各项说明：

单项否决：

将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。

第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。

第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。

第六条入院记录未在24小时内完成。入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第七条无主诉

第八条无现病史无体格检查

第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。

第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。

第十二条医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录。住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。

第十三条 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入可是医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。病危患者根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。

第十四条疑难危重病例无科主任或主任(副)医师查房记录、7-10天内无病例讨论记录。对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主任(副主任)医师查房记录；或由科主任或主任(副主任)医师主持的疑难病例讨论记录。

第十五条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，病危患者无病情告知记录。抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。

第十六条无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体) 特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。特殊检查、治疗同意书无患者／家属及医师签字特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其授权的人员签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

第十七条需要作术前讨论的病例无术前讨论记录患者病情较重（原则上为C、D型病例）或手术难度较大、新开展的手术、以及第一次手术后出现严重并发症再次手术的均需在上级医师主持下进行术前讨论,有记录。(医院各专科手术分级规定应在医务部(科)备案.)第十八条新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。

第十九条无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字为患者进行麻醉前应由患者／家属签署麻醉同意书，须患者/家属、医师签字其家属应为患者委托的直系亲属。

第二十条无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。

第二十一条无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字为患者实施手术前应由患者/家属签署手术同意书．须患者／家属、医师签字，其家属应为患者委托的直系亲属。

第二十二条手术记录未在术后24小时内完成手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。

第二十三条无手术记录手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。

第二十四条无死亡抢救记录死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。

第二十五条抢救记录未在抢救后6小时内完成因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十六条未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系亲属签字，放弃尸解也需签字。

第二十七条无上级医师常规查房记录

第二十八条缺出院(死亡)记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过