医学病史采集和病历书写课件
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血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写
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中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、 嗜睡、记忆力减退、注意力不集中
02
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消化系统：食欲减退、消化不良、 恶心、腹胀、舌炎
03
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泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿 增多、月经失调、性功能改变
红细胞生成减少 性贫血
造血原料不足或 利用障碍
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
造血干祖细胞异常
贫血发病机制和病因分类
骨痛： 骨痛的主要原因与骨髓腔内白血病细胞大量增长，压迫和破坏临近骨质及骨膜浸润有关。
眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚 集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块 切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最 常见于眼眶，可引起不对称的突眼、复视或失明。
过详细的病史询问获取信息。
贫血的一般临床表现
单击此处添加小标题
皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床
单击此处添加小标题
疲乏 困倦 软弱无力
机体代偿表现
呼吸系统：活动后气急 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压
增加。心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭
组织缺氧表现
01
PART ONE
口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞 侵润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹， 局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统浸润
白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑 膜时即引起中枢神经系统白血病， 在急性淋巴细胞白血病多见。
其他浸润： 睾丸
血液科病历书写注意事项
四．白血病细胞浸润
白血病浸润可造成患者肝、脾轻至中 度肿大，肿大的肝脾表面光滑，质软， 淋巴结肿大较轻，多局限于颈部、颌 下、腋下和腹股沟等处。
儿科病历书写规范 ppt课件
病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
病史采集的内容 PPT课件
④饮食、二便、睡眠、体重变化
（2）诊疗经过 ①是否到医院看过？做过哪些检查？
②治疗情况如何
2．其他有关的病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及
吸烟饮酒情况
开放性胸外伤、右侧气胸
• 简要病史：男，23岁，左胸刀扎伤1小时，感胸痛，呼吸 困难
• 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问
六、个人史
1. 社会经历：出身地、居住地区、地方病、 教育程度、业余爱好
2. 职业及工作条件 3. 习惯及嗜好 4. 冶游史 七、婚姻史 八、月经史 九、生育史 十、家族史
病史采集考试的注意事项
• 有条理性，抓住重点 • 围绕病情询问 • 问诊语言恰当 • 不能暗示性问诊 • 不能编写病例 • 不要遗漏重要的项目（必答项目）
（2）诊疗经过 ①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制情况、 出血控制情况
②影像学诊断情况（X线胸片、支气管造影： 支扩部位、范围、性状）；支气管镜检查： 喀血来源等
③既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况
2．相关病史 （1）药物过敏史 （2）肺结核史、哮喘史、心脏病史
冠心病、心绞痛
• 简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1 个月
急性脑出血
• 简要病史：女，65岁，突然头痛、神志不清4小时 • 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴辨询问
①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状 （如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如 呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌） ②发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状 ③饮食、二便、睡眠、体重变化
• 问诊内容： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 （2）诊疗经过 2．其他有关的病史
1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问
（2）诊疗经过 ①是否到医院看过？做过哪些检查？
②治疗情况如何
2．其他有关的病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及
吸烟饮酒情况
开放性胸外伤、右侧气胸
• 简要病史：男，23岁，左胸刀扎伤1小时，感胸痛，呼吸 困难
• 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问
六、个人史
1. 社会经历：出身地、居住地区、地方病、 教育程度、业余爱好
2. 职业及工作条件 3. 习惯及嗜好 4. 冶游史 七、婚姻史 八、月经史 九、生育史 十、家族史
病史采集考试的注意事项
• 有条理性，抓住重点 • 围绕病情询问 • 问诊语言恰当 • 不能暗示性问诊 • 不能编写病例 • 不要遗漏重要的项目（必答项目）
（2）诊疗经过 ①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制情况、 出血控制情况
②影像学诊断情况（X线胸片、支气管造影： 支扩部位、范围、性状）；支气管镜检查： 喀血来源等
③既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况
2．相关病史 （1）药物过敏史 （2）肺结核史、哮喘史、心脏病史
冠心病、心绞痛
• 简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1 个月
急性脑出血
• 简要病史：女，65岁，突然头痛、神志不清4小时 • 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴辨询问
①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状 （如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如 呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌） ②发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状 ③饮食、二便、睡眠、体重变化
• 问诊内容： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 （2）诊疗经过 2．其他有关的病史
1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写基本规范培训PPT课件
是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记 录 一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件ppt
传承中医药文化
中医病历是中医药文化的重要组成 部分，规范的书写有助于传承和弘 扬中医药文化。
02
中医病历书写规范要求
中医病历书写的基本规范
1 2
纸张要求
使用医院规定的医用纸张书写，不得使用便签 纸或草稿纸书写。
字体和字号
使用国家规定的中文简体字体，不得使用繁体 字或异体字。字号要大小适宜，方便阅读。
06
中医病历书写培训教学建议
ห้องสมุดไป่ตู้
针对不同对象的培训方案
初学者培训
对于初学者，应从基础知识入手，包括中医病历书写的基本概念、基本要求 、基本内容等，并结合实例进行讲解。
针对不同专业人员的培训
针对不同专业人员，如中医师、护士、技师等，应结合其具体工作，分别讲 解其在病历书写中需要注意的重点和难点，并给出相应的案例分析和解决方 案。
中医病历书写规范的意义
提高医疗质量
中医病历书写规范能够使医生更好 地记录病情和治疗过程，有利于提 高医疗质量和安全水平。
保护患者权益
规范的病历书写能够保障患者的知 情权、选择权和隐私权等合法权益 ，有助于缓解医患矛盾。
推动医学发展
中医病历书写规范能够为医学教育 和科学研究提供更加真实可靠的资 料，有助于推动医学发展。
中医病历的作用
中医病历是医生对疾病进行诊断、治疗、预后评估等工作的 记录，是患者健康信息的宝贵资料，同时也是医学教育和科 学研究的重要参考。
中医病历书写的现状及问题
现状
随着医疗技术的不断发展，中医病历书写也在不断进步，但是也存在一些问 题，如书写不规范、内容不全面、字迹潦草难以辨认等。
问题
一是缺乏统一的书写标准和规范，二是医务人员对病历书写的重视程度不够 ，三是不同医疗机构之间的病历书写质量参差不齐。
广东省病例书写规范文档【共37张PPT】
D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。
未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现） 按主要诊断、次要诊断排列 9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。 病历中隐私泄露要付出法律代价
辅助检查
记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记 录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病 理检查）、结果、有无报告单等。
参考格式
1、年、月、日、时、分 2、病情变化具体情况（原因、诱因、症状、体征等）
3、抢救时间，具体抢救措施，抢救详细经过，
治疗效果。
4、履行告知程序等，反复救治应如实记录。 5、参加抢救人员姓名、专业技术职称。
医师签名：XXX
16项医疗核心制度
• 首诊负责制度 • 会诊制度 • 三级医师查房制度 • 查对制度 • 疑难病例讨论制度 • 手术分级管理制度 • 术前讨论制度 • 危重病人抢救制度
首诊负责制度
在具有随机性、 变化的医疗环境 中，明确医疗责 任主体的制度。
目的——
消除拒推患者的不良作风，杜绝
“踢皮球”现象 适用范围——
一般适用门、急诊患者的诊疗过程
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；
药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
处理后注意事项等；
签名
全名；
字体清楚，易辨认； 未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
门诊病历
初诊格式（参考） XX科 X年X月X日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果：
未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现） 按主要诊断、次要诊断排列 9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。 病历中隐私泄露要付出法律代价
辅助检查
记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记 录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病 理检查）、结果、有无报告单等。
参考格式
1、年、月、日、时、分 2、病情变化具体情况（原因、诱因、症状、体征等）
3、抢救时间，具体抢救措施，抢救详细经过，
治疗效果。
4、履行告知程序等，反复救治应如实记录。 5、参加抢救人员姓名、专业技术职称。
医师签名：XXX
16项医疗核心制度
• 首诊负责制度 • 会诊制度 • 三级医师查房制度 • 查对制度 • 疑难病例讨论制度 • 手术分级管理制度 • 术前讨论制度 • 危重病人抢救制度
首诊负责制度
在具有随机性、 变化的医疗环境 中，明确医疗责 任主体的制度。
目的——
消除拒推患者的不良作风，杜绝
“踢皮球”现象 适用范围——
一般适用门、急诊患者的诊疗过程
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；
药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
处理后注意事项等；
签名
全名；
字体清楚，易辨认； 未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
门诊病历
初诊格式（参考） XX科 X年X月X日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果：
中医病历书写培训讲座教学课件ppt
04
中医病历书写中的常见问题与对策
问诊不全
总结词
医生在问诊过程中，有时会出现遗漏重要病史或症状的情况 ，导致诊断不准确。
详细描述
医生在问诊时，需要全面、系统地了解患者的病史，包括现 病史、既往史、家族史等，以便准确地判断病情。如果问诊 不全，很可能会导致误诊或漏诊。
望诊不准确
总结词
望诊是中医诊断的重要环节，但医生在望诊过程中，有时会出现判断不准确 的情况。
02
问诊是中医临床辨证施治的重要依据之一，是中医诊断疾病的重要方法之一。
03
问诊内容包括患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
望诊
望诊是医生通过观察患者的神态、面色、舌象 、体态、排泄物等，了解疾病的本质和病情变 化。
望诊是中医诊断疾病的重要方法之一，是中医 临床辨证施治的重要依据之一。
住院病历摘要
包括主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检 查、诊断、鉴别诊断、诊疗计划等。
病程记录
包括病程记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录 、阶段小结、转科记录等。
手术相关记录
包括手术同意书、手术记录、麻醉记录等。
特殊诊疗记录
包括有创诊疗操作记录、特殊诊疗同意书等。
会诊记录
包括会诊申请、会诊意见等。
详细描述
医生的望诊不仅要看患者的外表，还要观察患者的神态、舌苔、面色等，以 便综合判断病情。如果望诊不准确，很可能会影响诊断的准确性。
切诊不精细
总结词
切诊是中医诊断的重要手段之一，但医生在切诊过程中，有时会出现操作不规范 或判断不准确的情况。
详细描述
医生的切诊需要掌握正确的操作技巧，同时要根据患者的具体情况进行综合判断 。如果切诊不精细，很可能会影响诊断的准确性。