病史采集和病历书写共76页

医学专题病史采集及病例分析

第七页，共三十六页。
结核病
• 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）
（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质(shízhì)变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）
（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）
第三页，共三十六页。
诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)
本例初步(chūbù)诊断：（要写全）
1. xxx 2. xxx
诊断依据： 1、病史
2、体检 3、辅助检查鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx
疼痛缓解(huǎn jiě)+B超/X线
4、肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿 5、肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿
毒症期）
6、前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难
第二十页，共三十六页。
泌尿系统(mì niào xì tǒnɡ)疾病检查
2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？（3）伴随症状
（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

病史采集与病例书写文档资料

研究发现：
? 在美国，初次问诊的时间—— 最合适在 15 分钟左右；
? 在英国，是7.5 分钟研究发现，如果病人对医生超过两次不信
任，就不会再去看这位医生了。
摘自《刘旋博客》
? 还没等我回过神，冷不丁的大夫问了一嗓： “哪儿不舒服？” 我回答：“ 肚子，胃，其实是这样 ……”还没等我说明情况，已经被她打断，
请告诉我，对于你所说的，我的理解是否正确无误…… ”
晚期 9. 伙伴关系
? 谈话用“我们”以加强关系 ? 向体格检查过渡
“接下来我们要作体格检查，之后我们可以坐下来讨论导致你的症状的可能原因。”
她做得好吗？
? 案例：M Young—咳嗽
? 对医生的提示：（由学员扮演） ? 场景——医生的办公室。M Young是一个33
病史采集、病例书写
讲评
病史采集
? 问候：无声的（非语言性的） ? 问候：语言性的 ? 询问就诊原因 ? 问明患者的全部意向 ? 问清病史 ? 辅助病人讲述 ? 核对 ? 伙伴关系
录像观摩
?结合案例，请分别列出对问病史有帮助的及有碍的行为。
为什么要采集病史？
目的一：了解病情：
医生通过他们的专业知识，引导病史采集的过程，从中筛选信息，建立假设，作出诊断。
? 忍着自己的难过，想说点自己的情况，这酷女大夫终于结束了电脑操作，扭头看着我问： “以前得过什么病？”
? 这……我得的大小病多着啦，您问哪个？还是说我该怎么回答，茫然。
? 这时妈妈终于可以找到说话的机会，对大夫说：“她一直就有肠胃炎的毛病。”
? 大夫“嗯”了一声，挥笔写了六个字在我病历上“习惯性肠胃炎”。
? 折腾了一个小时，抱着两盒药怅然若失的离开了医院。

病史采集及病历书写李瑾

望
及每一次可以理解的信息量
了解病人的理解程度可要求病人重复所讲的内容
病人未理解或理解有误，不及时纠正
医生不清楚或不懂
去查书、请教他人再回答
随便应付，不懂装懂，乱解
请病人向某人咨询，或建议去何处释，或仅回答“不知道”
问诊结束时
感谢病人合作，下一步要求，随访好了，就这样，下次再来计划
您哪儿不舒服？您为什么来看病？
问诊的内容:既往史
患者既往的健康状况过去曾经患过的疾病（包括传染病）外伤手术预防注射、过敏特别是与目前所患疾病有密切关系的情况一般按年月的先后顺序
问诊的内容:系统回顾
呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统
举例：突发上腹痛1小时反复头晕5年余心悸3月，反复夜间呼吸困难2周，下肢水肿2天
现病史
2. 主要症状特点部位性质持续时间和程度缓解或加剧的因素
以腹痛为例
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病右下腹痛为阑尾炎或附件疾病右上腹痛为胆囊炎全腹痛可能为急性腹膜炎等中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠
多种症状并存抓关键、抓实质，注意排除精神因素（慎重）
文化程度低下通俗易懂，减慢速度；重复与核实；正确评价“是”的可靠程或语言障碍度
特殊情况的问诊技巧
状态
问诊技巧
危重、晚期病人聋哑人
高度浓缩的问诊及体检；不要催促；待病情稳定后再详细询问病史
手势或肢体语言；亲属代述或解释；书名提问交流
盲人
问诊开始时用一般性提问（开放性提问）；直接提问
系统性、目的性
诱导性提问或暗示性提问责难性提问杂乱无章的重复提问

病史采集模板

雅梵健康档案病史记录挂号科别：记录时间：年月日姓名：性别：年龄：岁婚否电话号码：当时病情：门诊（急诊）诊断：过敏药物：采集病史时间：年月日供史者：本人/家属主诉：系统病史：呼吸系统：咳嗽咳痰呼吸困难咯血发热盗汗与肺结合患者密切接触史循环系统：心悸气促咯血发绀心前区痛晕厥水肿高血压动脉硬化心脏疾病风湿热消化系统：腹痛腹胀嗳气反酸呕血便血黄疸腹泻便秘泌尿系统：尿频尿急尿痛水肿排尿不畅或淋沥尿色淡黄/清澈/黄/血红肾毒性药物应用史铅、汞等化学物接触或中毒史下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。

造血系统：头晕乏力皮肤粘膜下出血鼻出血牙龈出血骨骼疼痛化学药品、工业毒物、放射性物质接触史内分泌系统及代谢：畏寒怕热多汗食欲异常烦渴多饮多尿头痛视力障碍肌肉震颤性格异常体重异常皮肤毛发异常第二性征改变神经精神系统：头痛失眠意识障碍肢体痉挛肢体麻木肌肉萎缩瘫痪晕厥视力障碍感觉及运动异常性格改变记忆障碍智能障碍肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。

既往史:既往，高血压病（年，治疗：）；糖尿病（年，治疗：）。

肝炎（年，治疗：）；结核病（年，治疗：）。

手术外伤史：，输血史: 。

个人史:患者生于籍居，疫区无疫水疫畜接触史，嗜烟（支/天，年）嗜酒（两/天，年）；小儿：出生史：年月日，足月/早产，自然/剖腹，及出生时体重。

喂养史：母乳/人工。

生长发育史：抬头月；翻身月；坐立月；翻滚月；爬行月；走路月；预防接种史：卡介苗脊髓灰质炎百日咳破伤风麻疹乙脑流脑肝炎过敏史：药物：，反应；食物：，反应。

月经婚育史：月经初潮岁，月经周期为天，持续时间为天。

初婚年龄岁，妊娠次，流产次（自然流产/人工流产/药物流产），分娩方式(自然/剖腹)，时间（足月周/早产周）家族史:遗传疾病史：。

体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mm/Hg一般情况：发育：正常 /肥胖 /瘦弱营养：优 /良 / 差体位：自动/卧床神志：清晰/嗜睡/昏睡/昏迷面容与表情：安静 / 痛苦皮肤粘膜：无异常/ 红肿/ 水肿：有/无皮疹：有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹：部位 )/无淋巴结：浅表淋巴结（头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结；上肢淋巴结: 腋窝/滑车上；下肢淋巴结：腹股沟/胭窝）有/无肿大头部：头颅大小及外型：正常/畸形。

病史采集和病历书写课件

▪ 部位特征：局部症状
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
▪ 主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
▪ 记录的要求：言简意赅
▪文字简练 ▪用一、二句话概括疾病的主要问题 ▪一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
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教学内容
▪ 问诊概念 ▪ 问诊重要性 ▪ 问诊内容 ▪ 问诊方法 ▪ 问诊注意事项
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
目标要求
▪ 熟悉病史采集的方法和注意事项 ▪ 熟悉病史的内容和表述方法 ▪ 掌握主诉和现病史的表述要点
变的全过程 ▪ 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、
发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素 ▪ 症状出现后接受过何种医疗处置
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
现病史内容
▪ 起病情况
▪ 起病缓急 ▪ 患病时间 ▪ 发病状态 ▪ 病因与诱因
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
现病史内容
一般描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼
痛…
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 ▪ 部位：上腹部、右下腹 ▪ 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 ▪ 程度：轻度、重度、能否忍受 ▪ 时间：短暂、阵发或持续

病史采集及病历书写

问诊的内容
4．既往史 5．系统回顾（1）呼吸系统：（2）循环系统：（3）消化系统：（4）泌尿生殖系统（5）造血系统（6）内分泌及代谢（7）神经系统（8）肌肉与骨关节系统 5分钟 6分钟
问诊的内容
6．个人史 7．婚姻史 8．月经史和生育史。 9．家族史 3分钟 3分钟 3分钟
病史采集的重要性
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。
问诊的内容:一般项目
姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯入院日期病史采集日期病史陈述人及可靠性现住址工作单位
问诊的内容:主诉
为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体征自发生到就诊的时间。如：咽痛，高热２天。畏寒、发热、咳嗽３天，加重伴右胸痛２天。
问诊的内容:现病史
起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况
病历书写的基本规则和要求
内容客观、真实格式规范按照规定的内容书写描述精炼、用词恰当填写全面、字迹清晰诊的内容
（共40分钟） 1．一般项目 3分钟 2．主诉主要症状、体征及持续时间。 5分钟
问诊的内容
3．现病史 10分钟（1）起病情况与患病时间；（2）主要症状的特点、发展及演变，（3）病因与诱因；（4）病情的发展及演变；（5）伴随症状的特点、发展及演变；（6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；（7）诊治经过； (8）病程中的一般情况

血液科病例的病史采集体格检查及病历书写

造血微环境异常
造血原料不足或利用障碍
机
制
和 2.红细胞破坏过多贫血
3.失血性贫血
病
因
分
溶血性贫血
类
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
详细询问病史
• 现病史：贫血发生的时间速度程度并发症可能诱因干预治疗的反应
• 既往史：提供贫血的原发病线索 • 家族史：发生贫血的遗传背景 • 月经生育史、营养史：原料缺乏或者失血
• 口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞侵润可使牙龈增生、肿胀；
皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤
隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
• 中枢神经系统浸润
• 白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病，在急性淋巴细胞白血病多见。
• 其他浸润：
•
睾丸
血液科病历书写注意事项
•
伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
•
诊治经过：缩小鉴别诊断范围，更有针对性的补充完
善病史的询问；
•
病程中的一般情况。
• 注意事项：问病史要尽量由患者陈述，适时、正确的引导。
伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
• 症状鉴别：某一症状的发生都包含了哪些可能的疾病。通过对相关伴随症状的询问，为诊断形成提供方向。
性贫病为例）
血液系统疾病的四大临床表现
贫血出血感染侵润
临床表现
• 一：贫血 • 早期即出现进行性苍白，以
皮肤和口唇粘膜为明显，随着贫血的加重可出现活动后气促，虚弱无力等症状。
二:出血
以皮肤和粘膜出血多见，表现为紫癜，瘀斑，鼻衄，齿龈出血，消化道出血和血尿，出血的主要原因是由于骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制使血小板生成减少。

病史采集与病历书写共88页

40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。— —爱献生
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
病史采集与病历书写
36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。—— 马克·皮物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。 ——菲力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。 ——朱尼厄斯