病史采集及病历书写 李瑾
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般项目。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
于[就诊日期]，因“[主要症状，例如：反复头痛3天]”就诊。
二、主诉。
反复头痛，脑袋就像被孙悟空念了紧箍咒似的，痛了有3天啦，一阵一阵的，有时候痛得都没法安心干活儿。
三、现病史。
这患者呢，3天前也没个啥明显的诱因，突然就开始头痛了。
刚开始还以为是没休息好，就早早睡了，可睡了一觉起来，这头痛还是没减轻，就像个小恶魔似的缠着他不放。
头痛的部位主要是在双侧的太阳穴附近，就像有两个小人儿在那儿拿着小锤子一下一下地敲呢，是那种胀痛的感觉。
每次痛起来大概能持续个一两个小时，然后稍微能缓一缓，但是过一会儿又开始痛了。
这几天吃饭也不香了，平时能吃两大碗米饭，现在一碗都勉强，睡觉也睡不踏实，老是被头痛给弄醒。
没有恶心、呕吐的情况，眼睛看东西也清楚，就是这头痛啊，把他折磨得够呛。
患者自己在家吃了点止痛片（具体药名：[药名]），当时吃了好像有点效果，头痛能减轻一点，但是过了药效时间就又痛起来了，感觉这也不是个长久之计，就来咱们这儿看病了。
四、既往史。
患者身体以前还不错，就像一辆保养得还可以的小汽车。
不过呢，以前得过感冒，就那种普通的感冒，吃点药就好了，也没留下啥后遗症。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史，也没有做过啥大手术，就是小时候调皮，磕破过膝盖，缝了几针，这也算是个小插曲吧。
没有药物过敏史，就是对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，鼻子就痒痒的，老是打喷嚏。
五、个人史。
患者生活习惯还比较规律，就像一个按部就班的小闹钟。
不抽烟，这一点值得表扬，他说闻不了烟味，觉得呛得慌。
偶尔喝点小酒，也就一两杯的量，主要是和朋友聚会的时候喝一点。
饮食方面，喜欢吃点辣的，像什么辣椒炒肉啊，那是他的最爱，不过最近因为头痛，这辣的也不敢多吃了。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 咳嗽、咳痰伴发热2天的病史采集。
一、现病史。
1. 起病情况。
2. 主要症状特点。
那您这咳嗽啊，是一阵一阵的呢，还是一直不停地咳呀？哦，一阵一阵的啊。
那每次咳起来大概能持续多久呢？您说大概要咳个四五声连着，就像放小鞭炮似的，“咳咳咳、咳咳”。
那这咳嗽是白天厉害还是晚上厉害呀？晚上更重啊，这可有点讨厌了，晚上咳得睡不好觉，多折磨人呢。
那您咳痰不？哦，咳痰，那这痰是啥样的呀？是白色的、黄色的，还是别的颜色？您说是黄色的啊，那这个黄色的痰是比较稀呢，还是特别浓稠的那种，就像胶水似的？您说有点浓稠，像黏糊糊的粥一样，这说明可能有炎症了呢。
您还说有发热，那您发热最高到多少度啊？您量过没？哦，量过，最高到38.5℃呢。
这体温就像个小火炉在身体里烧起来了。
那这个发热是一直不退呢，还是一会儿高一会儿低呀？您说就是一直有点低热，退不下去，那肯定让您浑身都不得劲儿啊。
3. 伴随症状。
除了咳嗽、咳痰和发热，还有别的不舒服的地方吗？比如说头疼不？您说有点头疼，就像有人在脑袋里敲小鼓似的，“咚咚咚”的。
那有没有觉得身上没力气呀？您说感觉就像被抽走了力气一样，连走路都觉得轻飘飘的，那这病可把您折腾得够呛啊。
再问问您啊，有没有觉得呼吸有点费劲呢？没有啊，那还好，要是呼吸再出问题，那就更麻烦了。
4. 病情发展与演变。
从开始到现在，您觉得这个病是越来越重了，还是稍微有点好转了呢？您说感觉越来越重了，这可不行啊。
那您有没有采取啥措施来治这个病呀？比如说吃了啥药之类的。
您说自己吃了点止咳糖浆，但是好像没啥效果，就像给大火上浇了一小杯水，根本灭不了这“病火”呢。
5. 诊疗经过。
您有没有去别的医院看过呀？哦，还没有呢。
那您今天来找我就对了，咱们得好好把这个病弄清楚，然后把它赶跑。
6. 一般情况。
那您这两天吃饭咋样啊？您说没什么胃口，看着饭菜就像看着陌生人一样，不想吃。
这病一闹，连食欲都跑没了。
那睡觉呢？晚上咳得睡不好，白天也没精神补觉，感觉整个人都蔫儿了，是吧？那大小便正常不？您说小便有点黄，大便还比较干，这身体里有火，可能就影响到大小便了呢。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 发热、咳嗽、咳痰3天。
一、现病史。
1. 起病情况。
大夫啊，我这病来得可突然了。
就三天前，我还好好的呢，白天出去跟朋友吃了个饭，晚上回来就觉得不太对劲了。
2. 主要症状特点。
最开始就是发热，感觉身上烫烫的，像个小火炉似的。
我拿体温计一量，好家伙，都38.5℃了。
然后就开始咳嗽，那咳嗽啊，一阵一阵的，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠一样，痒得不行。
咳的时候还带着痰呢，痰是白色的，有点黏糊糊的，不是那种稀稀的水样痰。
这发热、咳嗽、咳痰就一直持续到现在，也没见好多少。
这发热吧，一整天都在烧，吃了退烧药能稍微降点，但是过一会儿又烧起来了。
咳嗽在晚上的时候更厉害，我都睡不好觉，感觉只要一躺下，就咳得更凶了。
3. 病情发展与演变。
这三天里，刚开始就是低热，37.5℃左右，我还没太在意，就喝了点水。
结果第二天就烧到38℃多了，而且咳嗽也加重了，痰也比第一天多了些。
今天感觉浑身没劲儿，脑袋还晕乎乎的，啥都不想干，就想躺着。
4. 伴随症状。
伴随着这发热、咳嗽、咳痰，我还觉得头疼，就像有人在脑袋里敲鼓一样，“咚咚咚”的，一阵一阵地疼。
还有啊，我胃口也不好了，以前我可是个大胃王，现在看到啥都不想吃，就勉强喝了点粥。
嗓子也疼，咽口水的时候都疼得厉害，就好像嗓子被砂纸磨过一样。
5. 诊治经过。
我自己在家吃了点退烧药，就是那种常见的布洛芬，按照说明书吃的，一次一片，一天三次。
还喝了点止咳糖浆，就是那种超市里能买到的普通止咳糖浆，但是感觉没什么效果。
我还没去医院看过呢，这不今天觉得实在难受，才来您这儿的。
6. 一般情况。
这几天我精神状态可差了，啥都不想干，就想躺着。
睡眠也不好，因为晚上咳嗽得厉害，一晚上能醒好几次。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是发烧烧的吧。
体重没感觉有什么明显变化，毕竟就三天时间嘛。
二、既往史。
1. 既往健康状况。
我以前身体还不错呢，很少生病。
就是有点小毛病，像偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
病史采集模版
执业（助理）医师考试病史采集模版一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤（2）热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史二、疼痛1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何口服硝酸甘油能否缓解二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度病程疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作咳嗽与咳一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂（2）咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系）（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
病史采集与病历书写
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发 现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性 ，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮 食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在 厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不 当、饮酒及服药等其他特殊诱因。
• 伴随症状
– 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 – 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
– 何时在何处诊治？ – 曾作过那些检查？结果如何？ – 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
– 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
• 系统回顾 • 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 • 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 • 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 • 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列
腺肥大”。
• 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 • 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 • 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 • 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 • 中毒及过敏史：无。 • 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟
对主要症状的修饰
• 性质特征
– 发作性（呼吸困难、头痛） – 阵发性（腹痛、咳嗽） – 间歇性（发热、血尿） – 进行性（吞咽困难、呼吸困难） – 持续性（高热、腹痛） – 频繁性（呕吐、腹泻） – 游走性（关节痛） – 劳力性（心前区痛、呼吸困难） – 剧烈（头痛、呕吐）
滑膜炎病例模板
患者自述左膝关节疼痛减轻，饮食、睡眠可。继续同前治疗。
2015-06-2210:00
患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体：左膝关节肿胀不明显，关节周围轻微压痛。浮髌实验阴性。患者要求出院，嘱其卧床休息，减少活动，可进行股四头肌的锻炼，直腿抬高等可促进血液循环，有利于关节积液的吸收。继续服用药物治疗，并定期来医院检查。准予出院。
病历特点：
1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节，随即关节肿胀疼痛，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾）。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在，Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
病史采集及病历书写
病史采集及病历书写
病史采集及病历书写是医护工作的重要组成部分，对于病人的诊疗及治疗效果起到至关重要的作用。
以下是一份病史采集及病历书写列表：
1. 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院时间、联系方式等。
2. 主诉：病人自己所述的疾病症状和体征，需进行详细询问并清楚记录。
3. 现病史：疾病发生至今的经过，包括病程、治疗记录及效果、用药史等。
4. 既往史：包括个人既往病史、家族病史和过敏史，与当前疾病症状及治疗具有一定相关性的也需详细记录。
5. 体格检查：包括生命体征、身体各部位检查等，在记录时需准确描述之前和目前的状态变化。
6. 辅助检查：包括影像学、实验室检查、功能检查等结果，需详细记录实验方法和结果数值。
7. 诊断和治疗计划：基于以上采集的信息，完善诊断和治疗计划。
需提前规划并书写下一步治疗方案和注意事项。
8. 医生签名：病历书写需符合医学规范及法律要求，最后由主治医生进行确认和签字。
以上是病史采集及病历书写列表，医护工作者在进行病历记录时需尽可能准确和详细，以便于医生更好地诊断治疗，为病人带来更好的治疗效果。
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望
及每一次可以理解的信息量
了解病人的理解程度 可要求病人重复所讲的内容
病人未理解或理解有误，不 及时纠正
医生不清楚或不懂
去查书、请教他人再回答
随便应付，不懂装懂，乱解
请病人向某人咨询，或建议去何处 释，或仅回答“不知道”
问诊结束时
感谢病人合作，下一步要求，随访 好了，就这样，下次再来 计划
您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？
问诊的内容:既往史
患者既往的健康状况 过去曾经患过的疾病（包括传染病） 外伤手术 预防注射、过敏 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况 一般按年月的先后顺序
问诊的内容:系统回顾
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
举例： 突发上腹痛1小时 反复头晕5年余 心悸3月，反复夜间呼吸困难2周，下肢水肿2天
现病史
2. 主要症状特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素
以腹痛为例
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病 右上腹痛为胆囊炎 全腹痛可能为急性腹膜炎等 中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠
多种症状并存 抓关键、抓实质，注意排除精神因素（慎重）
文化程度低下 通俗易懂，减慢速度；重复与核实；正确评价“是”的可靠程 或语言障碍 度
特殊情况的问诊技巧
状态
问诊技巧
危重、晚期病人 聋哑人
高度浓缩的问诊及体检；不要催促；待病情稳定后再详细询 问病史
手势或肢体语言；亲属代述或解释；书名提问交流
盲人
问诊开始时用一般性提问（开放 性提问）；直接提问
系统性、目的性
诱导性提问或暗示性提问 责难性提问 杂乱无章的重复提问
病史询问每个部分 结束时
避免医学术语
简短的归纳小结，理顺思路，核 实病情
尿色变红？吐血？心慌？
小结系统回顾时，阴性发现也小 结
血尿？咯血？心悸？
正确的问诊方法
核实资料内容 问诊时的礼节
病程记录的主要内容
患者的自觉症状及其一般情况 病情变化、症状体征改变、新出现的症状、各项实验室及特殊
检查结果，以及对这些结果的分析 各种诊疗操作记录 对临床诊断的补充或修正，及其理由 上级医师查房意见 治疗情况，包括治疗方案、治疗反应、更改治疗方案的理由 会诊意见
门诊病历的书写要求
自我介绍，介绍现场情况，获得信任
老年人 儿童
通俗易懂，减慢速度，适当重复；亲属帮助；耐心仔细进行 系统回顾；仔细询问既往病史及用药史、个人嗜好；精神状 态、与家庭及子女关系
注意代述者及患儿的可靠性，体谅家长心情
精神疾病病人
有自知力者问诊本人，无自知力者从家属或相关人员获取； 问诊应不受打扰
病历书写
*********************（现病史内容第一行空两格书写）
*******************************（第二行起顶格书写）
既往史：*********************（既往史内容顺序书写）
住院病历.doc
问诊的内容:个人史
社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 冶游史、性病等
问诊的内容:婚姻史
未婚或已婚 结婚年龄 配偶健康状况
问诊的内容:月经史和生育史
行经期（天） 月经周期（天）
初潮年龄 末次月经时间（ＬＭＰ）或绝经年龄
行经期 初潮年龄
末次月经或 绝经时间
过去的诊断，呕血量，体重变化情 不注意核实 况，大便、小便量，重要药物的使 用，饮酒史，吸烟史，过敏史
必要的视线接触，耐心
埋头记录，不耐烦
恰当地运用一些评价 你戒烟了，真有毅力 你开始锻炼了，很好
对精神障碍的病人，随便用 赞扬或鼓励的语言
医师应明白病人的期 判断病人最感兴趣的、想要知道的 病人一直处于被动的局面
如：咽痛，高热２天。 畏寒、发热、咳嗽３天，加重伴右胸痛２天
问诊的内容:现病史 问诊重点
起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
现病史
1. 起病情况及患病的时间 急骤、缓慢 发病至就诊或入院时间 多个症状按顺序
住院病历.doc
入院记录
是完整住院病历的简要形式 主诉与住院病历相同 其他病史和体格检查可简明扼要 免去系统回顾、摘要 24h内完成
病程记录
是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的 全面记录
一般每天记一次 危重病例随时记录，注意时间 病情稳定患者至少3天记一次 稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记一次 手术后患者连续记录3天
简明扼要，重点突出 一时难以确诊者，可暂作症状代诊 应记录就诊的准确时间（按24小时记）
门诊病历的封面
内容填写完整 包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、
住址或工作单位等
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
现病史
简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时
重点问诊重点体检来自重点检查特殊情况的问诊技巧
状态
问诊技巧
缄默与忧伤 焦虑
安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，待病人镇静后再问； 注意躯体语言
鼓励病人诉其感受，给予有分寸的安慰和保证
抑郁
常见，易忽略。怀疑时应按精神科要求采集病史及做精神检查
多话与唠叨
提问限定在主要问题上；不相关的内容巧妙打断；有思维奔逸 按精神科要求采集病史及做精神检查；分次进行问诊，切勿不 耐心
问诊的内容（共40分钟）
1．一般项目 2．主诉 主要症状、体征及持续时间
3分钟 5分钟
问诊的内容
3．现病史
10分钟
（1）起病情况与患病时间
（2）主要症状的特点、发展及演变
（3）病因与诱因
（4）病情的发展及演变
（5）伴随症状的特点、发展及演变
（6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状
您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐?
您大便是什么颜色的？ 您上腹痛时还有其他地方痛吗？ 您除了头痛还有无其他不适？
重点问诊（focused history taking）
针对就诊的最主要或“单个”问题问诊，并收集与 该问题密切相关的资料
急诊和门诊
简洁、顺序调整 问诊 形成诊断假设 选择性问诊针对某系统重点问诊
病历是患者发病情况、病情发展变化、转归和诊 疗情况的系统记录
临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其 他辅助检查获得的资料经过归纳分析、整理而成
病情的实际记录，医疗质量和学术水平的反映 涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据
病历书写的基本规则和要求
内容客观、真实，书写及时 格式规范，项目完整 按照规定的内容书写 表述准确、用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利
3分钟 3分钟 3分钟 2分钟
问诊的内容:一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业
籍贯 入院日期 病史采集日期 病史陈述人及可靠性 现住址 工作单位
问诊的内容:主诉
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体 征，是本次就诊最主要的原因及其持续时间
主诉应用1、2句话加以概括，并同时注明该症状 及体征自发生到就诊的时间
病历的种类
住院期间病历，包括完整病历、入院记录、病程 记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录等
门诊病历，包括初诊、复诊和急诊记录等
住院病历内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 体格检查 实验室及特殊检查 摘要
正确的问诊方法
问诊状态
正确的方法
错误的方法
问诊开始
礼节性交谈，自我介绍
当着陌生人开始问诊
病人陈述时
尽可能让病人充分陈述
生硬打断
追溯首发症状 开始时间 询问另一个项目
有多个症状时，不必严格按症状 不按时间顺序记录主诉和现病史 出现先后提问
过渡语言
不使用过渡语言
从一般提问到直接 提问
增加病人对医生的 信心
对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义 70% of diagnoses can be made based on history alone 90% of diagnoses can be made based on H&P alone Expensive tests often confirm what is found during the H&P 诊治患者的第一步 交流与沟通技能是现代医师重要的素质特征
（7）诊治经过
(8）病程中的一般情况
问诊的内容
4．既往史 5．系统回顾 （1）呼吸系统 （2）循环系统 （3）消化系统 （4）泌尿生殖系统 （5）造血系统 （6）内分泌及代谢 （7）神经系统 （8）肌肉与骨关节系统
5分钟 6分钟
问诊的内容
6．个人史 7．婚姻史 8．月经史和生育史 9．家族史
例如： 腹痛 发热 咳嗽
例如： 全身浮肿 皮肤黄染 颈部摸到肿块
以腹痛为例：
腹痛多长时间？ 是什么性质的腹痛？ 腹痛位于哪个部位？ 是阵发性还是持续性腹痛？ 腹痛时还有没有其他地方不舒服？ 有没有其他症状？
以咳嗽为例：
咳嗽多长时间？ 有无咳痰？ 是什么性质的痰？ 痰是什么颜色？ 咳嗽时有没有其他不适？
间、缓解的方法 伴随症状 诊治过程和疗效