糖尿病视网膜病变流行现状
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采用循证医学的研究方法 依据主要来源于EDTRS研究、WESDR研究 对相应的分级提出了针对性治疗建议 满足了临床的需要 便于眼科医生与糖尿病科医生的沟通
糖尿病视网膜病变防治原则
关于预防DR的几个概念：
运动、节食、控制体重可降低发生DR的危险，但 不能根本上防止DR的发生
糖尿病视网膜病变流行现状 及防治原则
李毅斌 北京市眼科研究所 北京同仁眼科中心
糖尿病视网膜病变概念
糖尿病患者所合并发生的微循环异常所引起的一组视 网膜病变，主要包括：
微血管瘤 视网膜出血 硬性渗出 棉毛斑 视网膜内微血管异常（IRMA） 静脉异常：串珠样改变、白鞘、静脉环、血管旁渗出 动脉异常：管径狭窄、白鞘 新生血管、纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离 视网膜前出血和玻璃体出血 黄斑水肿
糖尿病视网膜病变分期
历史沿革：
众多的分期方法
Wagener法（1946 ） Scott法（1953） Duke-Elder-Dobree法（1967） Davis法（1976）
国际上广泛接受的分期标准主要有
Airlie House Classification标准（ 1968 ） EDTRS改良Airlie House Classification标准（1991）
PM-F =0.904
DR的流行趋势：中国
糖尿病视网膜病变与病程的关系 HHIISSTTOORRYY
DDRROO DDRR11 DDRR22 DDRR33 PPDDRR TToottaall
NN 11002200 229922 226611
2222 9988 11669933
MMeeaann 44..8822552288 55..9900110011 99..5555335577 99..4444331188 1111..3333224455 66..1177664433
底检查。
¾ 早期发现糖尿病视网膜病变形势严峻！
DR临床表现与病理
微血管瘤
圆形、边界清楚的红色斑点，大小一般不超过视 盘边缘静脉血管直径，与组织缺血有关
DR的特征性改变，是眼底镜下可见最早体征 可见于眼底任何部位，但黄斑颞侧最多
DR临床表现与病理
视网膜出血
圆形斑点、线状或火焰状，为血管通透性异常所致 为非特异性改变
致盲性糖尿病视网膜病变可预防或减轻 及时发现并恰当治疗是防止糖尿病视网膜病变致盲
的关键
糖尿病视网膜病变防治原则
控制危险因素
血糖
强化控制血糖可使发生DR的危险降低75%，使DR的进展 减少50%
强化胰岛素治疗比常规治疗可使DR进展的危险减少5倍
血压
严格控制血压可降低糖尿病死亡率及DR进展的危险
DR临床表现与病理
静脉串珠样改变
限局性血管壁扩张，有时聚集成串珠样形态
DR临床表现与病理
静脉环
静脉血管走行过程中出现的弯曲和扭曲
DR临床表现与病理
静脉旁渗出
硬性渗出积聚于静脉旁，形似血管鞘
DR临床表现与病理
新生血管(NV)
分为视盘新生血管(NVD)和其他部位新生血管(NVE) 位于视网膜平面或伸入玻璃体腔 与视网膜毛细血管闭塞引起的缺血密切相关
糖尿病视网膜病变分期
适用临床应用的EDTRS简化分期：
1983年日本分期标准 1984年我国分期标准 1993年德国分期标准 1997年澳大利亚分期标准 …… 需要建立全球公认的临床分期标准！
糖尿病视网膜病变分期
糖尿病视网膜病变国内现行分期标准
Ⅰ期
微血管瘤或合并小出血点
年）
DR的流行趋势：中国
糖尿病视网膜病变患病率
Male Female total
DR0 58.6% 61.9% 60.1%
DR1 19.7% 13.8% 16.9%
DR2 15.0% 17.2% 16.0%
DR3 1.5% 1.0% 1.3%
¾ 糖尿病视网膜病变患病率无性别差异
PDR 5.2% 6.1% 5.6%
Ⅱ期 黄白色硬性渗出或合并出血斑
Ⅲ期 灰白色软性渗出或合并Ⅰ期或/和Ⅱ期病变
Ⅳ期 新生血管或合并玻璃体出血
Ⅴ期 新生血管和纤维增殖
Ⅵ期
新生血管和纤维增殖，并引起视网膜脱离
注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为非增殖期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ其为增殖期
（1984年6月第一届全国眼底病学术会议提出,经第三届全国眼科 学术会议讨论通过）
糖尿病视网膜病变分期
糖尿病视网膜病变分期
EDTRS分期的优缺点 ：
优点：
9 以循证医学研究为基础的公认金标准 9 以7个眼底区域的立体照片作为分级依据 9 对黄斑水肿、静脉异常、动脉异常等病变特征细化 9 对各视网膜病变的严重程度进一步分级
缺点：
9 方法复杂、不适用临床 9 不便于眼科医生与糖尿病科医生的沟通
DR临床表现与病理
纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离
新生血管内皮细胞不断向前进入玻璃体腔，纤维 组织被牵拉向前与玻璃体纤维混杂，形成增殖膜
增殖膜牵拉视网膜可形成视网膜脱离
DR临床表现与病理
视网膜前出血和玻璃体出血
视网膜出血突破视网膜水平可形成视网膜前出血 和玻璃体出血
视网膜前出血和玻璃体出血与新生血管密切相关
2002年悉尼国际眼科学会议
经过工作组共同评估与讨论通过
成员：来自16个国家 专业：视网膜病专家、综合眼科专家、内分泌科专家、流
行病学专家
糖尿病视网膜病变分期
糖尿病视网膜病变国际分期标准
一.糖尿病视网膜病变分期
DR-0
无视网膜改变
DR-1 轻度NPDR
仅有MA
DR-2 中度NPDR
Prediabetes affects about 41 million Americans.
DR的流行趋势：美国
DR的流行趋势：美国
DR的流行趋势：美国
DR的患病情况
<5 yrs: Insulin: 40% Noninsulin: 24%
15-19 yrs: Insulin: 84% Noninsulin: 53%
DR的流行趋势：美国
DR的患病情况
2型糖尿病病人中, 21%首诊时有视网膜病变 根据ADA2003年公布的资料，美国成人新发生的法
定盲中糖尿病视网膜病变为首要病因 据估计，在美国50%或更多的糖尿病患者未遵循定
期眼科检查的建议
DR的流行趋势：中国
DR的患病情况——同仁糖尿病研究资料
2型糖糖尿病患者2019例 男：女=1：1.11 年龄56.32±11.21岁。 病史(确诊后病程)：1天-31年（6.2 ± 6.1
阿司匹林对预防DR无效
糖尿病视网膜病变防治原则
及时发现病变
眼底照相比眼底镜更敏感 眼底检查时间及频度
DM类型 首次检查时间 随诊时间
1型
发病5年后 每年一次
2型
确诊时
每年一次
妊娠前 妊娠前或妊娠 DR0-NPDR中度：q3-12m 前3个月早期 NPDR重度：q1-3m
糖尿病视网膜病变防治原则
DR临床表现与病理
硬性渗出
为白色或黄白色沉作物，边界清楚，可融合成片 为血管通透性异常所致
DR临床表现与病理
棉毛斑
圆形或卵圆形白色、淡黄白色或灰白色病灶，边 界不清，呈羽毛样
为毛细血管闭锁引起表浅的神经纤维肿胀所致
DR临床表现与病理
视网膜内微血管异常（IRMA）
是视网膜内迂曲扩张的血管节段，起源不明 常出现于毛细血管闭锁区的周围
pDR2-3=0.93
其余两两间比较p＜0.01
9 显示糖尿病视网膜病变的严重程度与病程密切相关
DR的流行趋势：中国
糖尿病视网膜病变严重程度的双眼一致性
双眼病变级差 0
DR0
100%
DR1
29.5%
DR2
57.4%
DR3
65.4%
PDR
76.1%
1
0 70.5% 42.6% 26.9%
8.0%
及时恰当的激光等治疗
激光的目的：
控制病情、降低糖尿病视网膜病变致盲的危险 对于合并视网膜新生血管（或危险）的患者
破坏高氧消耗的外层视网膜，降低促新生血管生长因 子的合成和释放
对于发生黄斑水肿（或危险）的患者
直接封闭 MA引起视网膜动脉缩窄，引起内层视网膜 血氧张力增加，降低黄斑区供养小动脉的灌注压
糖尿病视网膜病变国内分期标准优缺点
优点：
简便、易来自百度文库掌握
缺点：
不能充分反映病变的严重程度 Ⅱ、Ⅲ期病变不具有病变严重程度递进关系 与国际分期标准不能接轨
糖尿病视网膜病变分期
糖尿病视网膜病变国际分期标准的制定
美国学者制定分期草案
2001年AAO会议提出
新方案的讨论与修订
无DME
眼底后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出
轻度DME 出，
后极部可见一定程度的视网膜增厚或硬性渗
但距中心凹较远
中度DME 出，
后极部可见一定程度的视网膜增厚或硬性渗
但尚未累计中央部 重* 度硬D性ME渗出是当前或曾视经网发膜生增黄厚斑或水硬肿性的渗表出现累计中央部
糖尿病视网膜病变分期
新分期标准的意义
介于DR-1与DR-3之间
DR-3 重度NPDR
符合下列表现之一
超过20个
a.眼底四个象限出血斑均
串珠
b.眼底二个象限可见静脉
c.眼底一个象限可见IRMA
DR-4 PDR 血/新生血管
眼底出现视网膜前出血/ 玻璃体出
糖尿病视网膜病变分期
国际眼科学会和美国眼科学会建议分期标准
二.糖尿病黄斑水肿（DME）分期标准
DR临床表现与病理
黄斑水肿
黄斑中心凹周围1-2PD大小的范围内出现的视网 膜组织增厚
包括：黄斑囊样水肿、弥漫性黄斑水肿
糖尿病视网膜病变分期
目的和意义：
糖尿病视网膜病变是常见主要致盲眼病 防止关键：
早期发现、及时正确治疗 内科医生与眼科医生的通力合作
眼底病变分期有利于指导临床治疗
激光是一种手术性治疗，是有创治疗
糖尿病视网膜病变防治原则
眼科的药物治疗
减轻DR视网膜血管的渗漏 降低纤维蛋白原和球蛋白水平 减轻血小板聚集因子合成和释放
改善微循环，促 进出血和渗出吸 收
DR新分期标准对治疗的指导
DR-0:内科治疗，1-2年复查眼底
5-10%的患者于1年内发展成为DR患者 激光、眼底荧光血管造影无必要
DR-4:及时进行全视网膜光凝
有严重玻璃体出血、增殖性病变者应及时手术治疗 严重的玻璃体出血、视网膜前出血、进行性PDR者
不适于激光治疗
DR新分期标准对治疗的指导
轻/中度黄斑水肿:
可延迟激光治疗，密切随访
重度黄斑水肿:黄斑光凝
合适的激光可使视力丧失的危险下降50% 目的：保存和稳定视力 激光后应随访2-4个月
DR的流行趋势和患病情况
“… WHO 已经确认肥胖具有全球流行趋势。 2型糖尿病的患病率正同步增长。 考虑到 与其相关的心血管并发症，我们正面临着 一个严重的公共卫生问题… … ”
Diabetes Care, Vol. 23, suppl. 2, April 2000
DR的流行趋势：美国
Type 2 diabetes affects about 18 million Americans
2
0 0 0 7.7% 15.9%
¾ 约1/4～1/3的严重DR患者的双眼病变程度有明显差异 ¾ 约1/4～1/3的严重DR患者病情可能被掩盖
DR的流行趋势：中国
糖尿病视网膜病变防治观念调查
¾ 82.71%的糖尿病患者无定期检查眼底观念 ¾ 80.36%的PDR患者为首次眼底检查或近3年来首次眼
DR-1:内科治疗，1-2年复查眼底 DR-2:需进行眼科检查,6-12月复查眼底
4年内约16%的患者发展为增殖型DR 不是激光、眼底荧光血管造影指征
DR新分期标准对治疗的指导
DR-3:建议全视网膜光凝治疗
50%于1年内、71%于3年内发展为增殖型DR 激光的目的：稳定视力、降低视力丧失的危险
结语
糖尿病视网膜病变是糖尿病科医生与眼 科医生所面临的共同挑战
路漫漫，其修远兮……
谢 谢！
糖尿病视网膜病变防治原则
关于预防DR的几个概念：
运动、节食、控制体重可降低发生DR的危险，但 不能根本上防止DR的发生
糖尿病视网膜病变流行现状 及防治原则
李毅斌 北京市眼科研究所 北京同仁眼科中心
糖尿病视网膜病变概念
糖尿病患者所合并发生的微循环异常所引起的一组视 网膜病变，主要包括：
微血管瘤 视网膜出血 硬性渗出 棉毛斑 视网膜内微血管异常（IRMA） 静脉异常：串珠样改变、白鞘、静脉环、血管旁渗出 动脉异常：管径狭窄、白鞘 新生血管、纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离 视网膜前出血和玻璃体出血 黄斑水肿
糖尿病视网膜病变分期
历史沿革：
众多的分期方法
Wagener法（1946 ） Scott法（1953） Duke-Elder-Dobree法（1967） Davis法（1976）
国际上广泛接受的分期标准主要有
Airlie House Classification标准（ 1968 ） EDTRS改良Airlie House Classification标准（1991）
PM-F =0.904
DR的流行趋势：中国
糖尿病视网膜病变与病程的关系 HHIISSTTOORRYY
DDRROO DDRR11 DDRR22 DDRR33 PPDDRR TToottaall
NN 11002200 229922 226611
2222 9988 11669933
MMeeaann 44..8822552288 55..9900110011 99..5555335577 99..4444331188 1111..3333224455 66..1177664433
底检查。
¾ 早期发现糖尿病视网膜病变形势严峻！
DR临床表现与病理
微血管瘤
圆形、边界清楚的红色斑点，大小一般不超过视 盘边缘静脉血管直径，与组织缺血有关
DR的特征性改变，是眼底镜下可见最早体征 可见于眼底任何部位，但黄斑颞侧最多
DR临床表现与病理
视网膜出血
圆形斑点、线状或火焰状，为血管通透性异常所致 为非特异性改变
致盲性糖尿病视网膜病变可预防或减轻 及时发现并恰当治疗是防止糖尿病视网膜病变致盲
的关键
糖尿病视网膜病变防治原则
控制危险因素
血糖
强化控制血糖可使发生DR的危险降低75%，使DR的进展 减少50%
强化胰岛素治疗比常规治疗可使DR进展的危险减少5倍
血压
严格控制血压可降低糖尿病死亡率及DR进展的危险
DR临床表现与病理
静脉串珠样改变
限局性血管壁扩张，有时聚集成串珠样形态
DR临床表现与病理
静脉环
静脉血管走行过程中出现的弯曲和扭曲
DR临床表现与病理
静脉旁渗出
硬性渗出积聚于静脉旁，形似血管鞘
DR临床表现与病理
新生血管(NV)
分为视盘新生血管(NVD)和其他部位新生血管(NVE) 位于视网膜平面或伸入玻璃体腔 与视网膜毛细血管闭塞引起的缺血密切相关
糖尿病视网膜病变分期
适用临床应用的EDTRS简化分期：
1983年日本分期标准 1984年我国分期标准 1993年德国分期标准 1997年澳大利亚分期标准 …… 需要建立全球公认的临床分期标准！
糖尿病视网膜病变分期
糖尿病视网膜病变国内现行分期标准
Ⅰ期
微血管瘤或合并小出血点
年）
DR的流行趋势：中国
糖尿病视网膜病变患病率
Male Female total
DR0 58.6% 61.9% 60.1%
DR1 19.7% 13.8% 16.9%
DR2 15.0% 17.2% 16.0%
DR3 1.5% 1.0% 1.3%
¾ 糖尿病视网膜病变患病率无性别差异
PDR 5.2% 6.1% 5.6%
Ⅱ期 黄白色硬性渗出或合并出血斑
Ⅲ期 灰白色软性渗出或合并Ⅰ期或/和Ⅱ期病变
Ⅳ期 新生血管或合并玻璃体出血
Ⅴ期 新生血管和纤维增殖
Ⅵ期
新生血管和纤维增殖，并引起视网膜脱离
注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为非增殖期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ其为增殖期
（1984年6月第一届全国眼底病学术会议提出,经第三届全国眼科 学术会议讨论通过）
糖尿病视网膜病变分期
糖尿病视网膜病变分期
EDTRS分期的优缺点 ：
优点：
9 以循证医学研究为基础的公认金标准 9 以7个眼底区域的立体照片作为分级依据 9 对黄斑水肿、静脉异常、动脉异常等病变特征细化 9 对各视网膜病变的严重程度进一步分级
缺点：
9 方法复杂、不适用临床 9 不便于眼科医生与糖尿病科医生的沟通
DR临床表现与病理
纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离
新生血管内皮细胞不断向前进入玻璃体腔，纤维 组织被牵拉向前与玻璃体纤维混杂，形成增殖膜
增殖膜牵拉视网膜可形成视网膜脱离
DR临床表现与病理
视网膜前出血和玻璃体出血
视网膜出血突破视网膜水平可形成视网膜前出血 和玻璃体出血
视网膜前出血和玻璃体出血与新生血管密切相关
2002年悉尼国际眼科学会议
经过工作组共同评估与讨论通过
成员：来自16个国家 专业：视网膜病专家、综合眼科专家、内分泌科专家、流
行病学专家
糖尿病视网膜病变分期
糖尿病视网膜病变国际分期标准
一.糖尿病视网膜病变分期
DR-0
无视网膜改变
DR-1 轻度NPDR
仅有MA
DR-2 中度NPDR
Prediabetes affects about 41 million Americans.
DR的流行趋势：美国
DR的流行趋势：美国
DR的流行趋势：美国
DR的患病情况
<5 yrs: Insulin: 40% Noninsulin: 24%
15-19 yrs: Insulin: 84% Noninsulin: 53%
DR的流行趋势：美国
DR的患病情况
2型糖尿病病人中, 21%首诊时有视网膜病变 根据ADA2003年公布的资料，美国成人新发生的法
定盲中糖尿病视网膜病变为首要病因 据估计，在美国50%或更多的糖尿病患者未遵循定
期眼科检查的建议
DR的流行趋势：中国
DR的患病情况——同仁糖尿病研究资料
2型糖糖尿病患者2019例 男：女=1：1.11 年龄56.32±11.21岁。 病史(确诊后病程)：1天-31年（6.2 ± 6.1
阿司匹林对预防DR无效
糖尿病视网膜病变防治原则
及时发现病变
眼底照相比眼底镜更敏感 眼底检查时间及频度
DM类型 首次检查时间 随诊时间
1型
发病5年后 每年一次
2型
确诊时
每年一次
妊娠前 妊娠前或妊娠 DR0-NPDR中度：q3-12m 前3个月早期 NPDR重度：q1-3m
糖尿病视网膜病变防治原则
DR临床表现与病理
硬性渗出
为白色或黄白色沉作物，边界清楚，可融合成片 为血管通透性异常所致
DR临床表现与病理
棉毛斑
圆形或卵圆形白色、淡黄白色或灰白色病灶，边 界不清，呈羽毛样
为毛细血管闭锁引起表浅的神经纤维肿胀所致
DR临床表现与病理
视网膜内微血管异常（IRMA）
是视网膜内迂曲扩张的血管节段，起源不明 常出现于毛细血管闭锁区的周围
pDR2-3=0.93
其余两两间比较p＜0.01
9 显示糖尿病视网膜病变的严重程度与病程密切相关
DR的流行趋势：中国
糖尿病视网膜病变严重程度的双眼一致性
双眼病变级差 0
DR0
100%
DR1
29.5%
DR2
57.4%
DR3
65.4%
PDR
76.1%
1
0 70.5% 42.6% 26.9%
8.0%
及时恰当的激光等治疗
激光的目的：
控制病情、降低糖尿病视网膜病变致盲的危险 对于合并视网膜新生血管（或危险）的患者
破坏高氧消耗的外层视网膜，降低促新生血管生长因 子的合成和释放
对于发生黄斑水肿（或危险）的患者
直接封闭 MA引起视网膜动脉缩窄，引起内层视网膜 血氧张力增加，降低黄斑区供养小动脉的灌注压
糖尿病视网膜病变国内分期标准优缺点
优点：
简便、易来自百度文库掌握
缺点：
不能充分反映病变的严重程度 Ⅱ、Ⅲ期病变不具有病变严重程度递进关系 与国际分期标准不能接轨
糖尿病视网膜病变分期
糖尿病视网膜病变国际分期标准的制定
美国学者制定分期草案
2001年AAO会议提出
新方案的讨论与修订
无DME
眼底后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出
轻度DME 出，
后极部可见一定程度的视网膜增厚或硬性渗
但距中心凹较远
中度DME 出，
后极部可见一定程度的视网膜增厚或硬性渗
但尚未累计中央部 重* 度硬D性ME渗出是当前或曾视经网发膜生增黄厚斑或水硬肿性的渗表出现累计中央部
糖尿病视网膜病变分期
新分期标准的意义
介于DR-1与DR-3之间
DR-3 重度NPDR
符合下列表现之一
超过20个
a.眼底四个象限出血斑均
串珠
b.眼底二个象限可见静脉
c.眼底一个象限可见IRMA
DR-4 PDR 血/新生血管
眼底出现视网膜前出血/ 玻璃体出
糖尿病视网膜病变分期
国际眼科学会和美国眼科学会建议分期标准
二.糖尿病黄斑水肿（DME）分期标准
DR临床表现与病理
黄斑水肿
黄斑中心凹周围1-2PD大小的范围内出现的视网 膜组织增厚
包括：黄斑囊样水肿、弥漫性黄斑水肿
糖尿病视网膜病变分期
目的和意义：
糖尿病视网膜病变是常见主要致盲眼病 防止关键：
早期发现、及时正确治疗 内科医生与眼科医生的通力合作
眼底病变分期有利于指导临床治疗
激光是一种手术性治疗，是有创治疗
糖尿病视网膜病变防治原则
眼科的药物治疗
减轻DR视网膜血管的渗漏 降低纤维蛋白原和球蛋白水平 减轻血小板聚集因子合成和释放
改善微循环，促 进出血和渗出吸 收
DR新分期标准对治疗的指导
DR-0:内科治疗，1-2年复查眼底
5-10%的患者于1年内发展成为DR患者 激光、眼底荧光血管造影无必要
DR-4:及时进行全视网膜光凝
有严重玻璃体出血、增殖性病变者应及时手术治疗 严重的玻璃体出血、视网膜前出血、进行性PDR者
不适于激光治疗
DR新分期标准对治疗的指导
轻/中度黄斑水肿:
可延迟激光治疗，密切随访
重度黄斑水肿:黄斑光凝
合适的激光可使视力丧失的危险下降50% 目的：保存和稳定视力 激光后应随访2-4个月
DR的流行趋势和患病情况
“… WHO 已经确认肥胖具有全球流行趋势。 2型糖尿病的患病率正同步增长。 考虑到 与其相关的心血管并发症，我们正面临着 一个严重的公共卫生问题… … ”
Diabetes Care, Vol. 23, suppl. 2, April 2000
DR的流行趋势：美国
Type 2 diabetes affects about 18 million Americans
2
0 0 0 7.7% 15.9%
¾ 约1/4～1/3的严重DR患者的双眼病变程度有明显差异 ¾ 约1/4～1/3的严重DR患者病情可能被掩盖
DR的流行趋势：中国
糖尿病视网膜病变防治观念调查
¾ 82.71%的糖尿病患者无定期检查眼底观念 ¾ 80.36%的PDR患者为首次眼底检查或近3年来首次眼
DR-1:内科治疗，1-2年复查眼底 DR-2:需进行眼科检查,6-12月复查眼底
4年内约16%的患者发展为增殖型DR 不是激光、眼底荧光血管造影指征
DR新分期标准对治疗的指导
DR-3:建议全视网膜光凝治疗
50%于1年内、71%于3年内发展为增殖型DR 激光的目的：稳定视力、降低视力丧失的危险
结语
糖尿病视网膜病变是糖尿病科医生与眼 科医生所面临的共同挑战
路漫漫，其修远兮……
谢 谢！