SOAP病历的书写

SOAP病历的书写

河南省人民医院全科医学科 唐培

20世纪60年代初，著名经济学家马

寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休

克，很多专家都无法确诊。协和医

院著名内科专家张孝骞参加会诊后，

从家里翻出昔日记录的病历小本，

上面记载着该患者30年前曾有过难

产大出血，于是准确诊断出马夫人

的病症是垂体前叶功能减退症。这

件事在当时轰动了医学界。

“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”

——张孝骞

病历是什么？

医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行

检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是

对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按

规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

l门急（诊）病历

l住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录

l健康档案

病历的用途

病历的用途

（5）公共卫生—高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理和决策。

（6）政策制定—卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。

（7）卫生服务管理—卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物。

（8）结算/财务/费用补偿—保险机构；政府机构；基金组织。

公元前5世纪希波克拉底描述的病历

Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式（疾病诱因），使他的病情加重（求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。

l19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。

l19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。

l20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据它是现代病历的基本框架。

l20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构POMR (Problem Oriented Medical Record) ，即病历中先有一个问题列表，然后对每个问题进行SOAP形式的记录。

l病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训练才能运用。

SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC基层医疗国际分类中,用来组织结构化的社区医疗病历的一个准则。

S表示主观信息,如症状;

O表示客观信息,如体征;

A表示诊断,评估;

P表示诊疗计划,如药物,手术。

SOAP形式是大多数国家病历书写的程序。

SOAP是全科医疗健康档案中广泛采用以问题为导向的记录方法中核心部分的描述方式。

包含的信息：

观测结果-已经发生了什么 S O 分析-决定应该做些什么 A 保健计划-将来应该做些什么 P

1972年世界家庭医生组织(WONCA)成立。

1987年，WONCA没有接受ICD（international classification of diseases，国际疾病分类法)编码，而是建立了自己的分类法ICPC( International Classification of Primary Care,基层医疗国际分类）。

由于基层医疗卫生问题涉及生物、心理、社会各方面的问题，使用ICD分类系统往往难以涵盖。ICPC 比ICD-9更为细化，不仅包含诊断编码，还包含就诊原因、治疗原因和试验结果的代码。

该编码由WONCA下属的WONCA国际分类委员会WICC进行维护，目前正在发展ICPC-2编码，该编码系统与ICD-10有一定的对应关系。

为什么全科使用SOAP病历

全科医生和专科医生的工作内容不同：全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反映全科诊疗的内容

在基层医疗管理病人的过程中, 会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上单系统的疾病

为什么全科使用SOAP病历

基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征, 对于这类问题, 全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式, 则难以收集这些资料。

SOAP格式能较好的体现全科诊疗思维，如：S：主观信息中包括家庭关系、社交问题等内容，O：客观信息还包括病人的态度、行为等，A:诊断不仅仅是疾病而且包括对健康问题的评估，P：诊疗计划的内容不仅限于诊断和治疗，还要包括健康教育等。

为什么全科使用SOAP病历

SOAP以问题为导向, 较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况, 反映未分化疾病和慢性病的进展情况。

SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。

S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药物不良反应史、既往用药史等。

全科S（Subjective）：健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史、家庭社会关系和健康行为等。

O（Objective）：客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种检验值、影像学检查结果等。

全科O（Objective）：由各种方法获得的真实资料，包括体检结果和问题，社会问题和心理问题等。