中国糖尿病肾病指南(2019)
糖尿病肾病的诊断与治疗
不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。 ❖ 为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。
.
主
糖尿病肾病的诊断与治疗 要
内
糖尿病及其发病率
能高达20％
.
什么是糖尿病肾病？
❖ 糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 ❖ 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病
性节段性肾小球硬化症）为特征， ❖ 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等 ❖ 在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要
病因 ❖ 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成
进展至ESRD
.
糖尿病肾病的治疗
❖ 有效控制高血压，尿蛋白<1g/d时应控制在130/80mmHg以下， 尿蛋白>1g/d时应控制在125/75mmHg以下
❖ 首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用）
❖ 钙离子拮抗剂(CCB)亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推 荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案ction of type IV collagen by epithelial cells
Degree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)
❖ 1型糖尿病患者，过去建议确诊5年后进行首次微量白蛋白尿筛检 ❖ 然而有报道显示前5年内即有很多发生微量白蛋白尿，尤其那些血
新型醛固酮受体拮抗剂治疗糖尿病性肾病的研究进展新型醛固酮受体拮抗剂治疗糖尿病性肾病的研究进展
新型醛固酮受体拮抗剂治疗糖尿病性肾病的研究进展新型醛固酮受体拮抗剂治疗糖尿病性肾病的研究进展发布时间：2021-03-26T14:32:20.503Z 来源：《医师在线》2020年9月17期作者：邓平管品华[导读] 新型醛固酮受体拮抗剂治疗糖尿病性肾病的研究进展新型醛固酮受体拮抗剂治疗糖尿病性肾病的研究进展邓平管品华（湖南省常宁市中医医院；湖南常宁421500）[作者简介] 邓平，男，汉族，湖南常宁人，医师，本科，摘要：糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease, DKD)是由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(Chronic kidney disease, CKD)，是终末期肾脏疾病的重要病因。
目前DKD的治疗主要包括生活方式改变，加强血压、血糖控制，减少蛋白尿，预防心脑血管并发症以及终末期的肾脏替代治疗等。
糖尿病肾脏疾病仍存在患病率高，缺乏有效延缓肾脏病进展手段等问题。
本文综述了新型醛固酮受体拮抗剂治疗DKD的研究进展。
关键词：新型醛固酮受体拮抗剂；糖尿病肾脏疾病；研究进展糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease, DKD)是由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(Chronic kidney disease, CKD)，是终末期肾脏疾病的重要病因。
是糖尿病的微血管并发症之一。
中国目前糖尿病患病率高达10.9%[1]，其中以２型糖尿病为主，来自香港的流行病学资料[2]显示，２型糖尿病患者中约有32.5%~39%出现不同程度的蛋白尿，每年进展至终末期肾病的患者达22％以上。
近年来大型临床试验证实，一些新型醛固酮受体拮抗剂可能具肾脏保护作用。
本文就新型醛固酮受体拮抗剂治疗DKD的研究进展进行综述。
RAAS的激活参与到整个糖尿病肾脏疾病发病及进展过程中，RAAS抑制剂主要包括血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinreceptor blockers，ARB)和醛固酮受体拮抗剂。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。
近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。
因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。
在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。
不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。
慢性肾脏病筛查诊断及防治指南
防治
5. 肾移植
对于慢性肾脏病的终末期患者，肾移植是一种有效的治疗方法。肾移植可以改善患者的生 活质量，延长生存时间。但是，肾移植需要有一定的经济实力和合适的肾源，同时需要进 行严格的配型和术后管理
总结
慢性肾脏病是一种常见的肾脏疾 病，早期发现和治疗对于延缓病 情进展、预防并发症具有重要意 义
糖尿病肾病是指糖尿 病导致的肾脏损伤， 常表现为蛋白尿和肾 功能异常
肾移植是指将供体的 肾脏植入受者体内， 以替代受损或失去功 能的肾脏
多学科协作是指多个 学科领域的专家共同 合作，为患者提供综 合、全面的治疗方案
总结
以上名词解释有助于更 好地理解慢性肾脏病的
相关概念和治疗方法
THANK YOU
教育患者及其家属：对患者及其家 属进行慢性肾脏病的教育和培训非 常重要。这可以帮助他们了解慢性 肾脏病的原因、进展、治疗和预防 措施，从而更好地配合治疗和管理
总结
3 多学科协作
慢性肾脏病的治疗需要多学科协作，包括肾脏科医生、营养师、 心理医生、护士和社会工作者等。这些专业人员可以共同为患 者提供全面的治疗和管理，确保患者得到最佳的治疗效果
总结
通过遵循以上提示，慢 性肾脏病患者可以更好 地管理自己的病情，提 高治疗效果和生活质量
同时，医生可以通过更 好的沟通和协作，为患 者提供更全面、个性化 的治疗和支持
总结
十、名词解释
慢性肾脏病(CKD)： 慢性肾脏病是指肾脏 结构和功能出现异常 ，持续时间超过3个 月。这些异常可能包 括肾小球滤过率下降 、尿蛋白或血尿等
预防为主
未来慢性肾脏病的防治重点将更倾向于预 防，包括通过改善生活方式、控制危险因 素等手段降低慢性肾脏病的发病率和进展 速度
中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)解读
中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）解读一、流行病学特点近年来，我国糖尿病患病率显著增加，18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2% ，主要以2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）为主（占90% 以上），20% ～40% 的糖尿病患者合并DKD。
DKD 是引起终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要原因，30% ～50% 的ESRD 由DKD 所致，DKD 现已成为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）和ESRD 的主要原因。
以往的研究显示我国CKD 的主要原因是慢性肾小球肾炎，DKD 居第二位。
近20 年来的透析数据显示，在我国，引发ESRD 的原因中DKD 所占比例逐渐攀升，已经超过慢性肾小球肾炎，成为ESRD 的主要原因。
二、糖尿病肾脏病的定义及危害1. DKD 的定义T2DM 肾脏损害包括DKD 和非糖尿病性肾脏病（nondiabetic kidney disease，NDKD）。
DKD 是指由慢性高血糖所致的慢性肾脏疾病，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）[8]，主要包括尿白蛋白/ 肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）≥ 30mg/g 和/ 或估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60ml/（min·1.73m2），且持续超过3 个月。
临床上以持续性的白蛋白尿和/ 或eGFR 进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。
当DKD 临床诊断存疑，包括尿沉渣显示活动性血尿、突发水肿和/ 或大量蛋白尿、短期内肾功能迅速下降，尤其是１型糖尿病不伴糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）时，需肾脏穿刺活检以排除NDKD 肾脏损伤或DKD 同时合并NDKD 肾脏损伤可能。
中国糖尿病防治指南
2017年版
• 目标<130/80 mmHg (A) 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者， 可采取相对宽松的降压目标值 (A)
• >120/80mmHg启动生活方式干预 (B)
• ≥140/90 mmHg者可考虑开始药物 降压治疗。≥160/100 mmHg或者 高 于 目 标 值 20/10mmHg 应 立 即 启 动药物治疗，并可以采取联合治疗 (A)
• 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度
CKD分期 1期（G1）
肾脏损害程度 肾脏损伤a伴eGFR正常
eGFR[ml·min1·(1.73 m2)-1]
≥90
2期（G2）
3a期（G3a） 3b期（G3b）
4期（G4） 5期（G5）
肾脏损伤a伴eGFR轻度下降
eGFR轻中度下降 eGFR中重度下降
参考文献：《2013年中国糖尿病指南》 注：2017年的指南内容，中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告
糖尿病慢性并发症：视网膜病变
强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网
膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果 并不理想 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜 病变和黄斑水肿
• 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降 压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利 尿剂、选择性β受体阻滞剂 (A)
2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗
• 风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心 血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司 匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐
素抵抗
化合物在
肠道的消
成人慢性肾脏病食养指南(2024年版)
成人慢性肾脏病食养指南（2024年版）国家卫生健康委办公厅目录一、前言 (1)二、疾病特点、分期和分型 (2)（一）慢性肾脏病定义及分期 (2)（二）中医对慢性肾脏病的认识和分型 (3)三、食养原则和建议 (4)（一）食物多样，分期选配 (5)（二）能量充足，体重合理，谷物适宜，主食优化 (6)（三）蛋白适量，合理摄入鱼禽豆蛋奶肉 (7)（四）蔬菜充足，水果适量 (8)（五）少盐控油，限磷控钾 (9)（六）适量饮水，量出为入 (10)（七）合理选择食药物质，调补有道 (10)（八）合理选择营养健康食品，改善营养状况 (11)（九）规律进餐，限制饮酒，适度运动 (12)（十）定期监测，强化自我管理 (13)附录1成人慢性肾脏病患者的食物选择 (15)附录2常见食物交换表 (20)附录3不同地区食谱示例 (26)一、东北地区 (27)二、西北地区 (32)三、华北地区 (38)四、华东地区 (43)五、华中地区 (48)六、西南地区 (53)七、华南地区 (58)附录4成人慢性肾脏病食养方举例 (63)附录5慢性肾脏病的诊断、分期营养管理原则 (66)成人慢性肾脏病食养指南一、前言慢性肾脏病是由各种原因导致的肾脏结构或功能异常的慢性进展性疾病。
第六次中国慢性病及危险因素监测结果显示，2018～2019年我国成人慢性肾脏病患病率约为8.2%，成人慢性肾脏病人群高达8200万；中国透析人群登记数据库显示，2022年底我国接受透析的人口数已超过100万。
慢性肾脏病的病程长、并发症多、诊疗过程复杂，严重危害着我国居民的健康，并增加了家庭和社会的医疗费用支出。
因此，慢性肾脏病已成为我国当前的重大公共卫生问题之一。
高饱和脂肪酸、高嘌呤、高盐摄入等是慢性肾脏病发生和发展的重要危险因素，同时与不良生活方式密切有关的慢性病如糖尿病、高血压、肥胖、高尿酸血症也是慢性肾脏病的重要危险因素。
膳食干预是国内外公认防治慢性肾脏病的有效和重要手段之一，慢性肾脏病非透析患者在合理用药的基础上进行膳食干预可明显延缓疾病的进展，推迟进入透析时间；慢性肾脏病透析患者在透析和合理药物治疗时，采用膳食干预可减少透析次数、预防营养不良，延长透析寿命。
糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南解读PPT课件
针灸、拔罐等非药物治疗方法
针灸治疗
根据患者病情及体质，选取相应的穴位进行 针灸治疗，如足三里、三阴交、肾俞等穴位 。针灸可调节机体免疫功能，改善肾脏血液 循环，从而减轻肾脏损害。
拔罐治疗
在患者背部或腰部相应穴位进行拔罐治疗， 可疏通经络、行气活血、消肿止痛，对改善 糖尿病肾脏疾病患者的临床症状有一定帮助 。
定义
糖尿病肾脏疾病（Diabetic Kidney Disease, DKD）是指由 糖尿病引起的慢性肾脏病，是糖 尿病最常见的微血管并发症之一 。
发病机制
DKD的发病机制复杂，主要涉及 高血糖、肾素-血管紧张素系统（ RAS）激活、氧化应激、炎症反 应等多个方面。
临床表现与分型
临床表现
DKD的临床表现包括蛋白尿、高血压、水肿等，随着病情进展，可出现肾功能 损害和肾衰竭。
辨证论治
根据患者的临床表现，结合中医四诊合参，进行辨证分型， 针对不同证型采取相应的治疗方法。
扶正祛邪，标本兼治
扶正
即扶助正气，提高机体的抗病能 力。正气包括气、血、阴、阳等 ，通过补益气血、调整阴阳平衡 等方法，增强机体免疫功能，改
善全身状况。
祛邪
即祛除病邪，减轻或消除病理产 物对机体的损害。病邪包括痰浊 、瘀血、热毒等，通过化痰逐瘀 、清热解毒等方法，改善肾脏微
因时而异
根据患者的病情变化，及 时调整治疗方案，确保治 疗的有效性和安全性。
长期随访与调整策略
长期随访
对患者进行长期随访，定期监测血糖、血压、肾功能等指标，评估治疗效果和病情进展情况。
调整策略
根据随访结果，及时调整治疗方案，如调整药物剂量、更换药物种类等，以保持治疗的有效性和安全性。同时， 对患者进行健康教育，指导患者合理饮食、适当运动、保持良好的生活习惯等，促进康复和预防复发。
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第二部分
糖尿病肾脏病的病理
DKD的病理
肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失
肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、 肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏
出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性
DKD的病理
2010年肾脏病理学会糖尿病肾病肾小球病理分级标准
分级
描述
标准
光镜下显示无或轻度特异性改变；电镜提示 I 单纯肾小球基底膜增厚 肾小球基底膜增厚；病理改变未达II、III或IV
级
IIa
轻度系膜基质增宽
＞25%的肾小球有轻度系膜基质增宽；病理 改变未达III、IV级
中国糖尿病肾脏病防治指南
背景
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01
目
录
02
03
糖尿病肾脏疾病的定义 DKD的病理 DKD的防治
糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy) 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断，肾脏病理被认为是诊断金标 准
慢性肾脏病诊断标准
肾脏结构或功能异常超过3个月:
肾损害标志 (一个或更多)
✓ 白蛋白尿 [AER≥30 mg/24h; ACR≥30 mg/g(≥3 mg/mmol)] ✓ 尿沉渣异常 ✓ 肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 ✓ 组织学检测异常 ✓ 影像学检查有结构异常 ✓ 肾移植病史
用DN(diabetic nephropathy)表示
2014年
美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识， 认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病， 主要包括肾小球滤过率(GFR)低于 60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值 (ACR)高于30mg/g持续超过3个月
DKD定义
DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害， 病变可累及全肾（包括肾小球、肾 小管、肾间质、肾血管等）
J Am Soc Nephrol 2010; 21: 556-63
第一部分
糖尿病肾脏病的定义与诊断
糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
1
DKD定义
三大重点
2
评估指标及筛查
3
DKD的诊断
糖尿病肾病定义的转变
2007年
美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生 存质量倡议(NKF/KDOQI)，建议用
DKD(diabetic kidney disease)取 代DN
既往(2007年以前)
30300mg/g 330mg/mm ol
A3 中度升高
>300mg/g >30mg/m mol
GFR分级 (mL/min/1.73m2)
G1 正常或 ≥90 升高
G2 轻度降 60-89 低
G注险3：；a红绿色色表轻表示示极中无高风度风险险（此阶4段5C-K5D9的诊断需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险；橘黄色表示高风 降低
筛查
筛查
筛查时机
1型糖尿病患者在糖尿病诊断5年后筛查 2型糖尿病确诊后立即进行肾脏病变筛查
筛查内容
尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）
如有CKD，需进行分期
DKD的诊断
DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病
主要包括 ：肾小球滤过率(GFR)低于60 (ml/min/1.73m2）
白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续超过3个月 同时排除其他CKD
评估指标 eGFR
计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓 度 ， 推 荐 使 用 CKD-EPI 公 式 或 MDRD 公 式 。 当 患 者 eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2时，可诊断为eGFR下降。并 非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
其他
可对DKD患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包 括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等
IIb
重度系膜基质增宽
＞25%的肾小球有重度系膜基质增宽；病理 改变未达III、IV级
III
结节性硬化 （Kimmelstiel-Wilson
病变）
一个以上结节性硬化(Kimmelstiel-Wilson 病 变)；病理改变未达IV级
IV
晚期糖尿病肾小球硬化
总肾小球硬化＞50%，同时存在I~III级病理改 变
临床上以持续性白蛋白尿和 （或）GFR进行性下降为主 要特征，可进展为ESRD
糖尿病患者合并的肾脏损害，除 DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病 （NDKD）引起，因此糖尿病合并 肾脏损害不一定都是DKD
部分DKD患者同时合并 NDKD
评估
尿白 蛋白
推 荐 采 用 随 机 尿 测 定 UACR 反 映 尿 白 蛋 白 的 量 。 随 机 尿 UACR≥30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3~6个 月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感 染等其他因素即可诊断白蛋白尿
GFR降低
✓ GFR＜60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)
KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.
诊断DKD需注意的问题
01 合并视网膜病变有助于DKD 的诊断
03 确诊DKD后，应根据eGFR进 一步判断肾功能受损的严重程 度
给 予 ACEI 或 ARB 治 疗 后 2~3 个 月 内
07
eGFR下降大于30%
08 肾脏超声发现异常
根据eGFR判断肾功能受损的严重程度
慢性肾脏病分期
ACR分级
A1
用GFR和白蛋白尿的分级来预测
CKD预后转归:
正常-轻度升
KDIGO 2012
高
<30mg/g
<3mg/mm
ol
A2 中度升高
02 需注意与NDKD鉴别
04 心血管风险评估
需考虑NDKD的情况
01
1 型 糖 尿 病 病 程 短 （ <10 年 ） 或 未 合
05
出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞
并糖尿病视网膜病变
或细胞管型等）
02
eGFR迅速下降
06
合并其他系统性疾病的症状或体征
03
尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征
04
顽固性高血压