改善微循环和组织灌注
高渗氯化钠溶液复苏的作用机制课件
功能不全等，需要密切观察并及时处理。
调整饮食和药物治疗
03
根据患者的病情和医生的建议，合理调整患者的饮食和药物治
疗方案，以促进患者康复。
04
高渗氯化钠溶液复苏的挑 战与展望
复苏过程中的Hale Waihona Puke 良反应及处理0102
03
04
低血压
高渗氯化钠溶液可能导致血压 下降，应密切监测并及时处理
。
高血钠症
高渗氯化钠溶液可能导致血钠 水平升高，需注意控制剂量和
炎症介质抑制
高渗溶液能抑制炎症介质的产生 和释放，减轻炎症反应。
内皮细胞功能改善
高渗溶液能改善内皮细胞的功能， 降低内皮细胞的通透性，减少炎症 介质的渗出。
免疫调节
高渗溶液能调节免疫细胞的活性， 增强机体免疫力，抑制炎症反应。
高渗氯化钠溶液对内环境的稳定作用
维持渗透压平衡
高渗溶液能快速补充血容量，恢 复体液平衡，维持正常的渗透压
准备复苏设备
建立静脉通道
在开始复苏前，需要建立可靠的静脉 通道，以便快速给药和补液。
确保复苏设备齐全，包括高渗氯化钠 溶液、输液泵、心电监护仪、除颤器 等。
复苏过程中的监测与调整
监测生命体征
在复苏过程中，需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率 、呼吸等，以便及时发现异常情况并采取相应措施。
调整给药速度
根据患者的病情和反应，及时调整高渗氯化钠溶液的给药速度，以 避免出现不良反应。
观察病情变化
在复苏过程中，需要密切观察患者的病情变化，包括尿量、神志、 皮肤弹性等，以便及时调整治疗方案。
复苏后的护理与观察
继续监测生命体征
01
在复苏后，仍需继续监测患者的生命体征，以确保患者的病情
乌司他丁的药理作用及临床应用进展
乌司他丁的药理作用及临床应用进展作者：覃建明来源：《中国医药导报》2008年第11期[摘要] 乌司他丁(UTI)是从人体尿液中提取精制的糖蛋白，能抑制多种蛋白、糖和脂类水解酶的活性，清除氧自由基，减少炎性介质的过度释放，改善微循环和组织灌注。
本文对乌司他丁的药理作用及临床应用进行了综述。
[关键词] 乌司他丁；药理作用；研究进展[中图分类号]R979.5 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）04（b）-019-02乌司他丁(ulinastatin，UTI)是从人尿中提取精制的糖蛋白，有抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶等蛋白水解酶及透明质酶、淀粉酶、脂肪酶等糖类和脂类水解酶的作用[1]。
该药1985年在日本上市以来，临床应用效果良好，特别对急性胰腺炎有明显的治疗效果[2]。
随着研究的进一步深入，人们还发现UTI在抗肿瘤、抗休克、抗手术侵袭等方面有独特的作用。
现综述如下：1乌司他丁的药理作用1.1抑制水解酶，稳定溶酶体膜乌司他丁是一种单链多肽糖蛋白，具有广谱的酶抑制作用，既能抑制胰蛋白酶、透明质酸酶、弹力蛋白酶、缓激肽等多种蛋白分解酶，又能有效抑制磷脂酶A2、脂肪等脂肪分解酶，还能稳定细胞膜和溶酶体膜，抑制溶酶体酶的活性及释放，可广泛应用于细胞溶酶体膜破裂、水解酶外溢、功能亢进引起的疾病，如急性胰腺炎、失血性休克等的治疗，并参与抑制肿瘤的侵袭和转移。
1.2清除氧自由基，减少炎症因子的释放休克、体外循环手术、缺血再灌注损伤及炎症时，机体因缺血缺氧产生大量的氧自由基，促发多种炎症介质生成，诱发更为严重的多脏器功能衰竭。
乌司他丁能抑制氧自由基的产生，阻抑内源性休克因子如心肌顿抑因子(myocardial depressant factor，MDF)生成，抑制多种炎症介质如肿瘤坏死因子(TNF-α)、血小板活化因子(PAF)、白介素(IL-6，IL-8)、髓过氧化物酶(MPO)等产生，阻止休克、炎症等应激时炎症因子与白细胞之间的联系，切断疾病的进展，改善微循环，起到抗休克、缺血、预防多器官功能衰竭的作用。
休克的分类及抢救PPT课件
由于血流减少，组织得不到足够的氧气和营养物质，导致组织缺氧 。
器官功能障碍
长时间的组织缺氧可能导致器官功能障碍，如肾衰竭、肝衰竭等。
临床表现
1 2
血压下降
收缩压低于90mmHg，或原有高血压者血压下 降超过20%。
心率加快
心率超过100次/分。
意识障碍
3
如烦躁不安、昏迷等。
诊断与鉴别诊断
03
分布性休克
病因
感染
过敏
神经源性
其他
如脓毒症、肺炎等感染 性疾病引发。
如药物、食物或昆虫叮 咬等过敏原刺激引发。
如脊髓损伤、脑外伤等 神经系统疾病引发。
如酸中毒、碱中毒等代 谢紊乱引发。
病理生理
有效循环血容量减少
01
由于血管扩张、通透性增加，导致血浆外渗至组织间隙，引起
循环血容量减少。
血压下降
02
心动过速：心率>100次 /分。
03
呼吸困难：呼吸急促、 发绀。
04
少尿或无尿：肾功能受 损。
诊断与鉴别诊断
诊断依据
低血压、组织灌注不足、心动过速等临床表现。
鉴别诊断
与其他原因引起的休克（如低血容量性、感染性、过敏性休克等）进行鉴别。
治疗
一般治疗
保持呼吸道通畅、吸氧、监测生命体征等。
病因治疗
治疗
补充血容量
快速输液以恢复血容量，可选用 晶体液、胶体液或血液制品。
血管活性药物
使用血管收缩剂或扩张剂，以调节 外周循环阻力。
原发病治疗
针对引起梗阻性休克的原因进行治 疗，如心肌梗死、心脏压塞等。
05
心源性休克
病因
急性心肌梗死
液体复苏 (10)
理想的人工胶体液
理想的人工胶体应具备以下条件：
•扩容效能高效、稳定 •改善脏器灌注 •安全性高 •使用方便、价格便宜
液体复苏成功标准
传 统 血压、心率、尿量、全身表现等
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
液体复苏的时机
越早越好；
在动态监测下进行；
必要时放置漂浮导管监测；
在复苏过程中不断评估并及时调整
急危重病人增加灌注治疗目标
心率
80~110bpm
尿量
25ml/min
MAP
>60mmHg
CVP
8~1~30%
ScvO2 PAWP
>70% 5~12mmHg
选用何种液体 进行容量复苏？
容量复苏的液体选择
补液目的
提供每日基础液体需要量
维持正常的血容量和血液动力学稳定
补偿细胞间质和细胞内的液体流失
改善微循环
维持适当的血浆胶体渗透压
防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态
防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤
保证足够的氧运输
促
进
利
尿
什么样的病人需要液体复苏？
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
胶体
2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出
胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 由于羟乙基淀粉可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值获 得不同的制剂，今后人工胶体的发展在临床有很大潜力
药学相关概念、参数及乌司他丁药理药效--
药品相关概念
• 药品：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有 药品：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病， 目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功 能主治、用法和用量的物质，包括中药材、 能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药 饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、 饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、 生化药品、放射性药品、血清、疫苗、 生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品 和诊断药品等。 和诊断药品等。
乌司他丁作用机制
乌司他丁改善循环灌注
在炎症过程中，激肽原酶产生激肽，引起毛细血管扩张、 在炎症过程中，激肽原酶产生激肽，引起毛细血管扩张、 通透性增加。激肽量与炎症程度正相关。 通透性增加。激肽量与炎症程度正相关。UTI抑制 抑制 kinins 形成，解除平滑肌异常扩张。 形成，解除平滑肌异常扩张。 抑制MDF的产生。 的产生。 抑制 的产生 抑制白细胞活化，减少其对内皮细胞的粘附与损伤。 抑制白细胞活化，减少其对内皮细胞的粘附与损伤。 减轻缺血再灌注损伤(氧自由基作用， 减轻缺血再灌注损伤 氧自由基作用，Ca2+超载，白细 氧自由基作用 超 胞作用） 胞作用） 稳定溶酶体膜。 稳定溶酶体膜。 抑制休克的恶性循环
罂粟碱联合低分子右旋糖酐预防断指再植术后血管危象的效果分析
罂粟碱联合低分子右旋糖酐预防断指再植术后血管危象的效果分析【摘要】本研究旨在探讨罂粟碱联合低分子右旋糖酐对断指再植术后血管危象的预防效果。
通过文献综述和临床研究结果分析发现，断指再植术后血管危象的主要影响因素包括再植术后血管缺血再灌注损伤和血栓形成等。
罂粟碱能够通过抑制血小板聚集、扩张血管、改善微循环等机制减少血管危象的发生；低分子右旋糖酐则具有抗凝、抗血栓和改善微循环的作用。
而罂粟碱联合低分子右旋糖酐能够协同作用，发挥更好的药理效果。
临床研究结果显示，该组合能够显著降低断指再植术后患者出现血管危象的风险。
罂粟碱联合低分子右旋糖酐在预防断指再植术后血管危象方面表现出良好的效果，具有重要的临床应用前景。
未来的研究应更深入地探讨其机制，并进一步完善相关治疗方案。
【关键词】罂粟碱、低分子右旋糖酐、断指再植术、血管危象、效果分析、药理作用、临床研究、预防、效果评估1. 引言1.1 研究背景断指再植术是一种重建手指血管、神经和皮肤的微外科手术，可以帮助患者保留手指功能和外观。
手指再植术后可能会出现血管危象，即血管再梗阻导致手指缺血坏死，影响手指功能和外观恢复。
血管危象的发生会给患者带来严重的身体和心理困扰，因此寻找有效的预防方法至关重要。
目前已有研究表明，罂粟碱和低分子右旋糖酐在预防断指再植术后血管危象方面具有潜在的作用。
罂粟碱是一种镇痛药物，通过扩张血管，增加血液流动，促进组织的血液循环，从而减少血管再梗阻的可能性。
低分子右旋糖酐则能够改善微循环，增加红细胞的变形能力，促进血液的流动，并具有抗凝血作用，能够预防血栓形成。
本研究旨在探讨罂粟碱联合低分子右旋糖酐在预防断指再植术后血管危象方面的效果，并通过临床研究数据对其进行分析，为临床提供更有效的预防手段。
1.2 研究目的研究目的是探讨罂粟碱联合低分子右旋糖酐在预防断指再植术后血管危象中的效果，旨在提供更有效的预防措施和治疗方案，减少患者的并发症发生率和提高手术成功率。
我们用什么来进行液体复苏
登革热儿童：383（group 1） +129 （group 2）
乳酸林格 vs 6% 右旋糖酐 70 vs 6% HES
比较不同复苏液体
» 扩容效果 » 不良反应
NEJM 2005 353;877-89
Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitation in Dengue Shock Syndrome
低蛋白血症不利于预后
ANNALS OF SURGERY 2003,237:319–334
白蛋白
SAFE study
»6997 pts，4%白蛋白 vs 生理盐水
白蛋白 死亡例数 住ICU 天数 RRT 726 6.5d 0.5d NS 729 6.2d 0.4d
NEJM 2004,350:2247-56
价格便宜
晶体液复苏
快速输入
容易得到 价格低
需要液体容积大
组织水肿
酸碱和水电平衡紊乱
促炎作用（乳酸林格）
Ruttmann et al., 1998
体液分布
血管内 细胞外 细胞内
5L
15L
25L
300ml
1000ml晶体液
700ml
胶体液复苏
有效维持血容量
减轻组织水肿
肾功能损害
三种液体扩容效果近似
» 稳定血流动力学方面，乳酸林格稍逊于两种
胶体，淀粉最好
胶体液不良反应多于乳酸林格
» 出凝血异常
» 过敏
NEJM 2005 353;877-89
Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitation in Dengue Shock Syndrome
人工胶体在液体复苏中的利与弊课件
是否摒弃？如何割舍？
感染性休克的复苏
• 2012年最新的《重症感染和感染性休克治疗指南》推荐 早期使用晶体进行液体复苏，建议不用分子量>200Da和 （或）取代基>0.4的羟乙基淀粉。
• 研究显示使用白蛋白进行复苏具有器官保护的作用，因 此2012年最新的《重症感染和感染性休克治疗指南》中 提议在重症感染及感染性休克的早期液体复苏组合中加 入白蛋白。
各种羟乙基淀粉溶液的比较
商品名 平均分子量(MW) 摩尔取代级(DS) C2/C6比值 浓度(%) 胶体渗透压(cmH2O) 水结合力(ml/g) 扩容作用持续时间(h) 扩容效力(%)
HES 130 万汶® 130,000
0.4 9:1 6 49 21 4–6 100
HES 200 贺斯® 200,000
羟乙基淀粉高端产品
2013-4-28新闻报道标题《雅安受120万医药援助 费森尤斯以科技体现生命价值 》中提到费森尤斯 卡比公司迅速联系雅安市相关卫生部门将4000袋 “万衡”、“贺苏”捐赠至灾区。此次所捐赠的 万衡、贺苏两类代血浆产品，均为高端产品。万 衡是万汶的升级产品，为全新一代平衡型羟乙基 淀粉。
• 新的指南推荐对于重症感染导致的组织低灌注的患者， 初始液体复苏以输注晶体液≥ 1000mL开始，最初4-6小 时内至少输注30mL/kg的液体量。
• 对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分 子/高分子取代级的HES，以200/0.4为界
Best guess thresholds
• 日剂量 • HES 200/0.4 • HES 130/0.4 • 累计总量 • HES 200/0.4 • HES 130/0.4
人工胶体的发展
1915 World WarⅠ
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休克时微循环变化
1
微循环缺血期
2
微循环瘀血期 微循环凝血期
3
微循环监测
临床评估
生物标记物
激光多普勒流量计
显微录影技术
临床评估
特点
尿量
意识
皮肤 湿冷
缺乏特异性和敏 感性
皮肤花斑
末梢发绀
微循环重建 纠正微循环灌注差异和功能分流
容量复苏 ————基石
争议 不同种类液体复苏对为微循环的影响 结论 目前研究提示，不能区别何种液体对于
微循环改善更优越。
血管活性药————支柱
争议缩血管还是扩血管药
缩血管药 去甲肾 肾上腺素 加压素 是维持全身循 环稳定重要方法，但加重微循环障碍，死亡率增 加，扩血管药在容量复苏有效的基础上使用，改 善微循环 NO.硝酸甘油 8名2002年35名（2010）
微循环
直捷通道
微动脉 微静脉 括约肌 毛细管
淋巴小管
毛细血管 网
微循环的三条途径
1
迂回通路——营养通路
2
直接通路——快捷通路
3
动—静脉短路——温度通路
提出问题
问题
复苏的终 点目标
评估的方 法
热点关注
微循环障碍——severe sepsis的早期 事件，并伴随病程全过程，针对微循 环的评估和改善微循环成为关注的热 点
热点关注
2004年Spronk和Ince等提出了微循环和线粒体窘 迫综合症的概念，MMDS所定义的组织氧摄取障 碍是由微循环衰竭还是线粒体窘迫为主所致，不 仅临床难以监测测量，而且其机制仍不明确，在 sepsis不同阶段是什么因素导致了微循环或线粒 体窘迫仍是需要继续探索的问题。
DSF OPS 参数
PVD（灌注小血管密度） PPV（灌流血管比例） MFI（微循环血流指数） HI（不均质指数）
休克的微循环障碍分类
2006年荷兰Elbers和Ince根据舌下黏膜的毛细 血管OPS成像特点，建立了一个微循环的分类 系统。他们将分布性休克的微循环障碍分为五 类。在血流动力学，分布性休克呈现一个正常 动力或者高动力的变化；但在毛细血管水平， 血流分布不均、毛细血管关注差异显著，导致 了微循环的功能性分流。
LOGO
改善微循环和组织灌注 我们还能做什么？
事件：
2002年10月 巴塞罗那宣言：由SCCM.ESICM 和ISF共同发起拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign.ssc）宏伟目标将severe sepsis病死率5年内下降25%。
2004年 SSC组成了11国际组织专家委员会 制 定脓毒症治疗指南 ，推行严重感染的集束化治 疗。
官的微循环组织灌注？？？
2003年开始研究 舌下和肠道微循环灌注的关系， 至2009年多个研究结果显示有良好的相关性。组 织胚胎起源相通， 解剖结构相似。 2009 年boerma 用ops对23例新建小肠造瘘的腹 腔感染患者进行了前瞻性非干预的观察，提示感 染后第一天舌下和小肠的MFI不存在相关关系， 同时微循环改变与体循环变量 亦无相关关系，3 天后舌下和小肠微循环正常并恢复相关关系
意义：
舌下微循环OPS监测指导下的早期复 苏的价值？
肠道微循环的干扰因素 1.腹内压增高 2.机械通气 舌下微循环和脑肝肾心肺等重要脏器，微循环灌 注的相互关系，未见相关报道
微循环障碍的治疗
微循环开放
（be opened and kppt opent）
结论没有证据循证明用缩血管药增加MAP可
改善微循环，亦无证据支持扩血管药可改善微循 环
其他药物治疗
激素和INOS抑制剂 APC和抗凝治疗 吸入NO
小
结
severe sepsis和shock常存在严重微循环障碍 血流动力学稳定和微循环功能状态并不同步 活体成像技术的应用为休克复苏的终点带来新的 目标 评估微循环状态能有效指导临床干预方法 开放和重建微循环——治疗核心
希望
在何方？！
LOGO
休克的微循环障碍分类
淤滞型 无灌注/连续型
分类
瘀滞/连续型 瘀滞/高动力型 高动力型
特点
淤滞型：毛细血管处于淤滞状态，小静脉的血流 正常或者血流缓慢。 无灌注/连续型：微循环的某一区域毛细血管没有 血流灌注，与其邻近的另一部分毛细血管则灌注 较好。 瘀滞/连续型：微循环的某一区域毛细血管血流瘀 滞，与其邻近的另一部分毛细血管灌注正常。
旁流暗场成像（SDF）
原理
正交偏振光显微成像（ops）技术 ：：利用红细 胞对偏正 入射绿光产生的消偏正光散射成像， 对皮下0.5mm深度组织产生高清晰血管图像 旁流暗场成像（SDF)技术：探针发光二级管产 生530mm波长光波，可被HB吸收对皮下1mm深 度组织产生高清晰血管图像，可见细胞运动，图 像质量高。
微循环
是微循环系统最末梢的结构 又是脏器的重要组 成部分，通过血液 淋巴液 组织液的流动，提供 细胞必须的氧和养份。排出代谢产物是细胞正 常生命活动的基本保证
微循环的结构和特点：
组成：
微动脉 后微动脉， 毛细血管前括约肌 真毛细血管 通血毛细血管 动—静脉吻合支 微静脉
1 2 3
皮质激素 APC
血糖控制
机械通气 平台压<30CMH2O
4
结果 ：
巴塞罗那宣言 宏伟目标未实现
提出问题 ：
为什么
血流动力学达标， 组织代谢常用参数到达目标， 仍有一些患者进入MODS— —死亡
特点
瘀滞/高动力型：微循环的某一区域毛细血管灌注 呈高动力状态。与其邻近的另一部分毛细血管血 流瘀滞，一些微小静脉也呈现高动力状态。 高动力型：微循环的各级血管均处于高动力的血 流动力学状态。
问题：
舌的微循环状态能否很好反映内脏器
sepsis复苏的集束化治疗（6h.bundle）
EGDT
1 2 3
MAP≥65mmHg CVP=8--12cmH2O Savo2≥70% SVO2≥65%
4
Urine output>0.5ml.kg/he
sepsis管理的集束化治疗（24h.bundle）
生物标记物
乳酸
乳酸 清除率
受诸多因素影响
scvo2 PHI ptco2
激光多普勒流量计
只能测定组织内的血流 变化而不能测定血管内 的变化 微循环变化的不均一性难以反映
显微录影技术
正交偏振光显微成像（ops）
活体微循环 观察——理 想方法