(新版)医师注册及变更所需材料
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一、医师注册申报材料
材料详细要必要性及材料名称材料形式备注
求描述
医师执业注册承诺书原件必要无
A4 纸,用电
医师执业注册申请审核纸质材料脑打印,一必要无
式两份
近6 个月2 寸白底免冠正面
原件必要无半身照片;
《医疗、预防、保健机构医
原件必要无师聘用证明》一份
拟执业医疗、保健机构的
《医疗机构执业许可证》副复印件必要无本复印件。
二、医师变更申报材料
1、医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公
共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表 2、申请变更、多机构备案、取消
备案应填写表 3。
9.填写栏目内聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后,又取得执业医师资格的,医师资
格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目
由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围
的医师、或者是申请重新注册的医师填写;考核或培训机构的证明另纸
附上。
12.“执业范围”内容填写要求:
(1)医师申请执业注册,本人对执业范围的要求可在表中由申请
人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注
册主管部门在审批核准时,应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业
范围的,注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的,须将省级卫生计生行政部门颁发的医
师资格证书及复印件附上,并将原类别的医师执业证书交回原注册主
管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多,可另加附页。
1.申请人情况
姓名性别民族
家庭地址及邮编
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及
结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
出生日期
身份证号
所学系、专业
年月日
专业技术职
务任职资格
学历
健康状况
时间单位技术职务证明人个
人
工
作
经
历
注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
申请执业级别
申请执业机构
名称申请执业
类别
申请执业
范围
机构登记
号
申请执业机构
地址
邮政编码单位电话拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字:年月日
与拟执业机构
聘用(劳动)
合同附本
执业级别:意见:
执业类别:
卫生计生行政部门意见执业范围:负责人:
执业地点:
印章
年月日
3.医师变更执业注册、多机构执业备案、取消执业备案申请表
拟变更注册事项
仅申请变更
注册时填写
申请变更注册理由
申请人签字:年月日
原执业级别
原执业机构
名称1
邮政编码
原执业机构名称2(表格不够的可加行填写)邮政编码原执业类别
机构登
记号
地址
机构登
记号
地址
原执业范围
单位
电话
单位
电话
拟执业级别拟执业类别拟执业范
围
拟执业机构
名称1
邮政编码
拟执业机构名称2(表格不够的可加行填写)
邮政编码
拟执业所在卫生计生行政部
门意见
机构登记单位
号电话
地址
机构登记单位
号电话
地址
执业级别:意见:
执业类别:
执业范围:负责人:
执业地点:
印章
年月日
4.备注
甘肃省医疗、预防、保健机构医师聘用证明
姓名性别年龄
执业级
照片
起聘时间别(请打
√)
执业医师执业助理医师
执业类别(请按医师资格证所属打√): 1. 临床 2. 口腔 3. 中医 4. 公共卫生
执业范围(请按专业选取):
1.临床类:内科(含老年医学、传染病专业、心电图)外科(含运动医学、麻醉、骨科)
妇产科(含妇女保健)儿科(含儿童保健)眼耳鼻喉科皮肤病
与性病精神卫生(含精神病专业、心理卫生)职业病(含放射病专
业)医学影像与放射治疗(含核医学、超声诊断、脑血流图)医学
检验、病理急救医学康复医学预防保健计划生育技术服务2.口腔 3. 公共卫生 4. 中医(含中医、中西医结合、民族医)
现工作科室:
负责人签字或盖章:
执业机构名称(加盖公章):
备注: