脑外科重症病人标准护理计划

脑外科重症病人标准护理计划常见护理问题包括：

1）恐惧

2）躯体移动障碍；

3）自理缺陷；

4）语言沟通障碍；

5）脑组织灌注量不足；

6）意识障碍；

7）清理呼吸道低效；

8）中枢性发热；

9）有体液不足的危险；

10）有受伤的危险；

11）有营养不良的可能；

12）有皮肤受损的可能；

13）有引流异常的可能；

14）潜在并发症--颅内出血；

15）潜在并发症--尿崩症；

16）潜在并发症--癫痫；

17）潜在并发症--消化道出血；

18）潜在并发症--感染；

19）预感性悲哀；

20）便秘。

一、恐惧

1 病人能说出引起恐惧的原因。

2 病人能正确采取减轻恐惧的方法。

3 病人的恐惧感减轻。

护理措施：

1 鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。

2 理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。

3 向病人介绍治愈病例，使其树立信心。

4 减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。

5 避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。

6 适当安排探视，小儿适当安排陪伴。

7 及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。

重点评价：病人的恐惧感是否减轻或消失。

二、躯体移动障碍

护理目标：

1 病人生活需要得到满足。

2 病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

护理措施：

1 保持病人舒适体位。

2 翻身拍背，每2小时1次。

3 做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。

4 躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。

5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。

6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。

重点评价：

1 躯体移动障碍的程度。

2 病人卧床期间的生活需要是否得以满足。

3 病人是否并发褥疮、肺不张等。

护理目标：

1 病人卧床期间的生活需要得到满足。

2 病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。

护理措施：

1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。

2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。

3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。

4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。

6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。

重点评价：

1 病人卧床期间的生活需要是否得到满足。

2 病人是否存在发生并发症的危险因素。

四、语言沟通障碍

护理目标：

1 病人主动表达自己的感受和需要。

2 病人表达需要的要求得到理解。

护理措施：

1 热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。

2 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。

3 气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。

4 文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。

5 对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。

重点评价：病人能否有效交流。

五、脑组织灌注量不足

护理目标：

1 病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分>13分（GCS昏迷计分法见附表）。

2 未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

护理措施：

1 病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

2 高流量输氧，保持呼吸道通畅。

3 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

4 监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。

5 监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。

6 视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

7 保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。

8 遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。

9 避免引起颅内压升高的护理活动（参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容）。

重点评价：

1 心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。

2 病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。

3 病人是否出现新的神经系统损害及并发症。

六、意识障碍

护理目标：

1 病人意识障碍程度减轻。

2 病人无继发性损伤。

护理措施：

1 监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。

2 保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。

3 保持呼吸道通畅。

4 预防继发性损伤。

（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。

（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。

5 做好生理护理。

（1）参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。

（2）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。

（3）翻身时注意保持肢体功能位置。

重点评价：

1 意识状态。

2 护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤。

七、清理呼吸道低效

护理目标：

1 病人无喉部痰鸣音。

2 病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

3 SaO2>95%、血气指标正常。

护理措施：

1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。

2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。

3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。

4 监测体温每4小时1次。

5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。

（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。

（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。

（5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。