低血糖的心血管危害

低血糖的心血管危害

中国医学论坛报2007.10

一、低血糖的诊断与分型

在进行高血糖危害教育的同时，对于如何认识和预防低血糖的发生，也应给予足够的重视。低血糖是糖尿病患者口服降糖药物或接受胰岛素治疗过程中常见的不良反应。这不仅限制降血糖治疗达到理想的标准，也会直接危害患者的机体健康，甚至导致严重的合并症、心脑血管意外。Cryer等指出：一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围内所带来的益处。

以往教科书常采用2.8mmol/L作为诊断低血糖的标准；也有采用3.0 mmol/L为标准；对于是否为空腹血糖状态的要求也不尽相同。

2005年美国糖尿病学会（ADA）低血糖工作组对糖尿病患者的低血糖状态重新认定，认为不管是否是空腹状态，只要血糖值≤3.9 mmol/L就应按低血糖处理。提示血糖低于3.9 mmol/L时对机体的损失就可能已经发生。ADA的低血糖标准与传统的2.8mmol/L低血糖标准相差很多。

低血糖早期表现为心悸、乏力、出汗、面色苍白、振颤、恶心呕吐，较严重时出现意识模糊、精神失常、大小便失禁、昏睡、昏迷等。

2005年，ADA按低血糖的症状及严重程度将其分为5型：

①严重低血糖：需要别人帮助或急诊住院，可能没有测定血糖，但有引起低血糖的诱因及神经系统的显著变化，补充葡萄糖后神经系统症状得到明显的改善；

②症状性低血糖：临床典型的低血糖发作，伴有典型的低血糖症状，且血糖＜3.9 mmol/L；

③无症状性低血糖：也就是未察觉的低血糖，无明显的低血糖症状，但血糖＜3.9 mmol/L；

④可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖。所以不能鉴别是症状性低血糖还是相对低血糖；

⑤相对低血糖：有典型的低血糖症状，但血糖＞3.9 mmol/L，多为糖尿病治疗过程中血糖下降过快所导致。

DCCT研究显示：大多数低血糖都不能被察觉，属无症状性低血糖。

二、低血糖与心血管风险

低血糖对于中枢神经系统的损害，人们认识较早。但近年来研究发现：部分接受强化血糖控制的人群心血管风险增加。因而提出：是否强化血糖控制引起的低血糖也是导致心血管风险增加的一个重要因素？

目前已有许多研究提出低血糖可能与心血管风险增加有低血糖有关。低血糖成为合并或未合并潜在心血管病患者心血管和全因死亡率升高的一个原因。

Cyrus等对21例冠心病合并糖尿病患者进行72小时血糖、动态心电监测，结果发现：与正常血糖和高血糖相比，低血糖与心脏缺血的相关性更大，尤其是血糖显著波动的患者，更易出现心肌缺血症状和心电图异常。

Ming Wei等在40069例研究对象的前瞻性队列研究中发现：低空腹血糖患者的心血管疾病死亡风险比血糖正常者增加2.7倍，全因死亡风险增加2倍。

所以，与高血糖增加心血管风险一样，低血糖的危害同样严重。在使用药物控制高血糖以降低心血管风险的同时，还应重视低血糖对心血管系统的危害。

低血糖诱发急性心脑血管事件喔加快慢性并发症进程。这可能是由于糖尿病患者本身存在大血管及微血管病变、动脉粥样硬化、血小板聚集，血液呈高粘滞状态，血流缓慢，极易形成血栓，而在低血糖应激状态下，肌体反应性增加，肾上腺素能神经系统、交感神经系统活性增强，诱发血管痉挛、内皮细胞损伤、血管活性物质释放而诱发心脑血管事件。

三、低血糖的预防

是患者血糖达标的同时，如何尽最大的努力、最大限度的减少低血糖的发生，是一项十分值得研究的课题。

临床上，容易引起低血糖的药物主要是降糖药，用药剂量不当或饮食、运动不规律，都可能导致低血糖。磺脲类降糖药格列本脲属长效降糖药，降糖作用快，半衰期长，在体内降解速度慢、经肾小球排泄率低，所以是引起低血糖最多的降糖药物。格列本脲所导致的低血糖早期往往不易察觉，而且低血糖持续时间长，有时甚至导致难以逆转的严重后果。对老年人尤其要谨慎使用。

胰岛素引起的低血糖临床较常见，特别是在接受强化降糖治疗的患者。糖尿病患者在胰岛素剂量过大、预混胰岛素治疗时胰岛素的比例不当，注射胰岛素后未按时进餐，活动量增加。肝、肾功能不全，饮酒，等，极易出现低血糖。这些患者有以下特点：胰岛素低血糖治疗时可因基础血糖高、波动大，短期内降糖过快，可发生低血糖反应（部分患者此时血糖可能正常或接近正常），多数是迅速发生。长期使用胰岛素治疗的糖尿病患者，尤其是使用大量基础人胰岛素晚间注射者，低血糖反应很不典型，可无心悸、多汗、饥饿感，而迅速发展为低血糖昏迷。患者发生低血糖的时间多在胰岛素作用较强时，如下次餐前、夜间或活动增加后，特别是在胰岛素作用最强或活动后。

预防低血糖应加强对患者的教育，重视血糖的监测，尤其是低血糖患者的自我监测，可及时了解血糖的变化，预防低血糖的发生。