归档电子病历检查存在问题反馈
病历夹乱放原因分析及整改措施
病历夹乱放原因分析及整改措施病历夹乱放可能存在以下原因：
1. 工作流程不规范：没有建立明确的病历归档和整理流程，导致医护人员在处理病历时没有统一的标准，容易造成乱放现象。
2. 操作疏忽或匆忙：医护人员在处理病历时可能存在注意力不集中、匆忙等情况，导致将病历放错位置或乱放。
3. 空间不足：病历可能在存放的空间有限的情况下，随意堆放导致乱放。
缺乏合理的存储方案和空间管理。
针对病历夹乱放问题，可以采取以下整改措施：
1. 建立规范的工作流程：制定明确的病历归档和整理标准，明确每个环节的责任与流程，确保每个工作环节都有明确的操作指引。
2. 提供培训和指导：对医护人员进行培训，教授正确的病历处理方法和技巧，强调注意事项和细节。
提供实际操作培训和指导，并定期进行复习与巩固。
3. 设立专门的病历存储空间：为病历准备规范的存储空间，可以采用标签系统、编号系统等方式，确保每份病历都有固定的位置和编号，方便归档和查找。
4. 强化质量检查与监督：建立病历质量检查机制，定期对病历进行质量检查，查找存在的问题并及时纠正。
同时，加强对医护人员的监督和督促，确保标准操作的执行。
5. 引入数字化病历管理系统：采用电子病历管理系统，将病历电子化，提供智能化的归档和查找功能，减少人为因素导致的乱放问
题。
医院电子病历档案的归档
医院电子病历档案的归档随着信息化技术的快速发展，电子病历已经成为医院管理和医疗服务中必不可少的重要工具。
电子病历不仅可以方便医生记录、管理患者的病历信息，还可以提高医院的医疗服务水平，保障患者的隐私安全。
随着电子病历数量的不断增加，医院如何对电子病历进行有效的归档管理，成为了一个亟待解决的问题。
1. 电子病历归档的重要性电子病历归档管理是医院信息化建设中非常重要的一环，它关系到医院的医疗质量、患者的隐私安全和医院的管理效率。
传统的纸质病历归档方式已经不能满足医院管理的需求，而采用电子病历的归档管理可以提高归档效率，降低管理成本，保障数据的安全性和隐私性，提高信息的利用价值。
在进行电子病历归档管理时，需要遵循一些原则，以确保归档的准确性、完整性、安全性和可追溯性。
首先是原始性原则，即归档的电子病历必须是原始的，不能被篡改和修改。
其次是完整性原则，归档的电子病历必须是完整的，不能有遗漏和缺失。
再次是安全性原则，归档的电子病历必须具有严格的权限管理和数据加密措施，以保障患者隐私的安全。
最后是可追溯性原则，归档的电子病历必须具有良好的追溯性，可以对病历的修改和访问进行记录和追溯。
电子病历归档管理包括了病历的创建、归档、检索和销毁四个基本环节。
首先是病历的创建，医生在就诊过程中根据患者的病情进行病历记录，记录完成后，将病历上传至医院的信息系统中。
其次是病历的归档，医务人员对已完成的电子病历进行分类、整理和归档保存。
再次是病历的检索，当医生需要查阅患者的病历信息时，可以通过系统进行检索和查看。
最后是病历的销毁，对于已经过期和无需保存的病历，医院应当进行定期的销毁。
在进行电子病历归档管理时，可以采用一些技术手段来提高管理的效率和安全性。
首先是数字签名技术，可以用来保证归档的病历在传输和存储过程中不被篡改。
其次是数据加密技术，可以保障患者的隐私数据在传输和存储过程中不被泄露。
再次是权限管理技术，可以对病历的访问和修改进行精细化的管理。
医院质控检查亮点及存在问题和整改建议
医院质控检查亮点及存在问题和整改建议一、病历质控管理（一）亮点：1.三级质控病历；2.强化督查病历。
（二）存在问题：1住院手术病历无术前讨论；3.部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；4.部分出院病历未进行尿常规检验；5.部分病历医师签字潦草，无法辨识；6.部分病历授权书欠规范，存在未填项；7.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；8.部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；9.部分病历现病史书写过于简单。
（三）建议：1.国卫医发（2018）8号文件要求“除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论”，建议完善相关术前讨论;2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3.建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟，从而体现医师签名在患者签名之前;4.建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项；5.建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断；6.建议加强医师签字规范性监控。
二、护理质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。
（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。
（S）建议：1.建立危重病人转运箱；2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。
三、院感质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。
（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。
电子病历无纸化的优点以及存在问题的解决方法
电子病历无纸化的优点以及存在问题的解决方法作者：刘星来源：《健康必读·下旬刊》2019年第09期【摘要】：本次研究通过介绍电子病历无纸化的优点以及存在问题的解决方法，展示了电子病历无纸化归档的应用价值。
电子病历无纸化不仅节省了空间、时间、人力、财力，并且具有方便、规范的特点。
本文还对电子病历无纸化的法律效力，保密性，安全性，少量无法电子化的纸质文档的电子归档问题进行了解读。
因此电子病历无纸化是医院信息化建设发展的必然趋势，值得推广应用。
【关键词】：电子病历无纸化【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01病历是临床对患者诊疗过程的一个重要依据，且对教学、医疗、司法鉴定等都具有重要的意义。
现阶段医院纸质病历归档的过程是：科室打印纸质病案，医生签字，整理，送至病案室归档，病案室人员审核，归档上架。
而且随着近些年就诊量的大量增加，纸质病历的数量也在大幅增加。
更加重了纸质病历的负担。
电子病历无纸化的实现可以改善传统纸质病历工作方式效率低且易出错的问题，应用电子无纸化病历归档系统进行病案管理，不仅对病案整个流程的质量、准确性等多方面进行较好的控制，且大大降低人工成本，提高工作效率[1]。
1 电子病历无纸化的优势：1.1 节省空间。
医院接诊患者的流量大，流动性强，每年有几万甚至十几万份门急诊住院病历需要保管，以纸质病历形式存放将占用医院大量空间，电子病历无纸化则很好的解决了这个问题。
1.2 节省人力。
纸质病历的归档整理过程一直以来耗费医务人员大量时间精力。
实现无纸化以后，省去了电子病历打印、手工签字、整理、送交、审核、归档上架等一系列工作，电子病历可直接电子归档，流程效率和管理水平得到极大提升，同时也避免了人工整理产生的错误。
1.3 节省时间。
电子病历归档审核人员可及时在电子病历系统中将医生提交的归档病历电脑上进行审核，并将缺项填入对话框中通知医生进行完善，病历完成后即可直接电子归档。
病历存在问题病历存储空间不足
病历存在问题病历存储空间不足近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗信息化的推进，电子病历已经逐渐取代纸质病历成为医院管理和患者诊疗的重要工具。
然而，在电子病历应用的过程中，也暴露出了一些问题，其中之一便是病历存储空间不足的困扰。
在传统的纸质病历中，医院需要大量的存储空间来存放病历档案。
不仅需要专门的地方来存放这些纸质病历，还需要定期对其进行整理和保管，这无疑增加了医院的管理成本和人力成本。
而电子病历的引入本应解决这些问题，但病历存储空间不足的问题却逐渐浮现。
首先，病历存储空间不足会导致医院难以妥善保存和管理患者的病历信息。
随着医疗技术的进步，病历中所包含的信息越来越丰富，包括病史、化验和检查结果、医嘱等，这些信息的持续增加导致了病历存储空间的迅速消耗。
当存储空间不足的时候，医院将面临着难以继续存储新病历的困境，这不仅影响了医生的日常工作，还可能导致重要的医疗信息无法及时记录和访问。
其次，病历存储空间不足还会对患者就诊和随访产生不利影响。
电子病历的一个重要功能就是方便医生对患者的诊疗历史进行查看和分析，从而更好地制定治疗方案。
然而，当病历存储空间不足的时候，医生可能无法及时获取患者的完整病历信息，这不仅会影响到患者的诊疗效果，还可能增加医生的误诊风险。
同时，由于存储空间的不足，医院可能需要定期清理病历信息，这也会导致一些历史病历的丢失，对患者的随访和复查造成不便。
为了解决病历存储空间不足的问题，首先需要提升系统的存储能力。
医院可以适当增加服务器的存储容量，或者考虑采用云存储的方式来存储病历信息。
云存储不仅可以有效扩展存储空间，还能够实现病历信息的备份和安全传输，提高病历信息的可靠性和可用性。
其次，需要加强病历信息的清理和整理工作。
医院可以制定合理的存储政策，对于一些过时或者不必要的病历信息进行清理。
此外，医院还可以对病历信息进行归档，将一些长时间不需要访问的病历信息转移到备用存储设备中，从而节约存储空间。
医美门诊和诊所病历质量定期检查、评估与反馈制度
病历质量定期检查、评估与反馈制度为进一步提高我诊所病案质量，保障医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》要求，制定本制度。
一、检查方法：1、对运行病历质量控制实行负责制，（***）为第一责任人，负责运行病历及病历质控。
发现问题及时反馈给医师，并按要求记录在《质量管理记录册》中。
归档病历必须填写《质量评估标准》，医师签字后方可入档。
2、每月随机抽取7天以上（最短不能少于3天）病历1份。
3、病历实行医师负责制，医师负责监督检查。
每月抽查一次。
二、考核结果的界定：1、考核结果实行扣分制。
按照《病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历。
2、病历低于75分为不合格病历。
3、病历按检查用表平均分计算。
三、措施及奖惩：1、每季度汇总检查结果，其后开会通报并将检查结果反馈到个人。
2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。
（1）对未达到甲级病历的，实行追踪监测。
予以诊所内通报批评，累计2次发现丙级病历的，予以罚款50元；（2）每份乙级病历扣罚100元、每份丙级病历扣罚科室200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；3、对于急需复印的现运行病历必需由管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。
4、各种检查申请单，如果发现书写不合格的，扣罚5元／张。
5、对所有扣罚的数额上交财务，不得他用。
6、考核由医师领导并负责具体组织工作。
各医护有权监督考核工作。
病历问题整改措施
病历问题整改措施病历整改措施是指在医院日常工作中，对不合规范、不规范、错误或者存在问题的病历进行纠正和改进的行动。
下面是一份病历问题整改措施的例子：案例：某患者因胃痛来就诊，就诊医生在病历中记录有误导引发错误治疗。
问题：病历中医生将患者的主诉错误记录为“右下腹疼痛”，导致医生误以为患者是阑尾炎，进行了不必要的治疗。
整改措施：1. 提高病历记录质量：培训医生关于病历记录的规范和正确性，强调主诉、现病史、既往史、个人史等内容的准确性。
2. 强化病历审核：设立严格的病历审核制度，由有经验的医生负责审核，及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处。
3. 规范病历模板：设计合理的、符合医学规范的病历模板，包括病史采集、体格检查、辅助检查和治疗计划等内容，确保医生按照规定的顺序和格式填写病历。
4. 引入电子病历系统：使用先进的电子病历系统，可以自动生成病历模板、提醒医生必填项，并且能够进行自动审核和纠错，提高病历的准确性和规范性。
5. 加强沟通合作：医生、护士和其他医护人员之间加强沟通和合作，确保患者的信息准确传递和共享，避免因信息不对称或传递不及时而引发的病历问题。
6. 建立反馈机制：鼓励患者和医务人员对病历进行反馈，及时发现和纠正问题，并进行总结和改进。
7. 强化专业知识培训：定期组织医生参加学术会议、研讨会和培训课程，不断更新和提升医生的专业知识和技能，提高医生在病历记录中的准确性和规范性。
8. 加强监督检查：设立专门的病历质量监督检查机构，对医院内部、外部、例行、随机进行病历质量检查，及时发现和纠正问题。
以上是一份病历问题整改措施的例子，实际情况可能因不同医院和不同问题而有所变化。
病历问题的整改是医院日常工作的重要环节，通过规范病历记录、加强沟通合作、强化培训和监督检查等措施，能够提高病历质量，减少错误和问题的发生，为患者提供更安全、更有效的医疗服务。
病历书写常见问题及质控工作重点
浙江省病历质控中心
浙江大学医学院附属第二医院医务部 潘胜东 2015年8月26日
患者与服务对象至上
浙江大学医学院附属第二医院建院145周年
主要内容
浙江省病历检查评分标准说明 医疗纠纷案例中常见病历质量问题 病历质控工作的几点想法 电子病历管理问题探讨
患者与服务对象至上
患者与服务对象至上
浙江大学医学院附属第二医院建院145周年
现病史的注意事项
现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致
诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号
（不要遗漏用药情况）
有鉴别诊断资料（阴性资料） 意外事件（交通事故、醉酒、人身伤害事件等 ）应详细客观记录：时间、地点、致病因素 与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在 两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录
患者与服务对象至上
浙江大学医学院附属第二医院建院145周年
病程记录
上级医师查房 新标准按主治医师、副高以上医师（或医疗组长）、 疑难病例讨论等要求合并为3条。
– 主治医师每周至少2次查房、副高（或医疗组长）至少1次（视为
基本要求）；（住院不足1周的应至少有一次）
– 疑难病例：诊断不明、治疗方案不确定、疗效不确切。 – 病例讨论需由科主任、副高以上医师或医疗组长主持。
患者与服务对象至上
浙江大学医学院附属第二医院建院145周年
上级医师查房记录
“副主任医师兼住院、主治医师查房”问题
• 部分医院如确因三级医师结构不健全（二三级医院一般
不可以），由副主任医师兼住院、主治查房时，应根据规
范对住院医师、主治医师的查房要求进行病历记录； • 如无主任查房，即由副主任医师（或医疗组长查房）代 替。
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归档电子病历检查存在问题反馈
2104年6月18日在业务院长周院长带领下，质控科全体人员及各临床科室
主任对归档电子病历书写情况进行了检查，现将病历书写中存在的问题反馈如
下：
一、
存在问题
急诊科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容
一病区：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容
二病区：1.首页漏项2.无鉴别诊断3.出院记录无上级医师签名4.月经史描述
不规范5.术前小结无上级医师签名6.无住院患者病情告知书
眼科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容
耳鼻喉科：1.首页填写不规范，如空格处写无。2.现病史、个人史、婚育史
书写不规范：
八病区：1.现病史描述不规范2.无X线报告3.无住院患者病情告知书3.病程
记录上级医师未签名4.出院记录简单5现病史书写不规范6.鉴别
诊断只有一个
九病区：1.首页漏项2.出院记录未签字3.上级医师查房记录简单4.无病情告
知书
十病区：1.体格检查漏项2病程记录无上级医师签字
ICU：1.首页漏项2.出院记录无生命体征3.无病情告知书4.体格检查漏项
5.死亡记录上级医师未签字。
神经内科：1.缺专科情况2.上级医师查房记录意见不明确3.住址填写不规范
4.腹部体格检查漏项
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肾内科：:1.上级医师签名不规范2.既往史描述不规范
心内一科：1.个人史、婚育史描述不规范2.既往史漏项3.诊断依据不足4.鉴别
诊断依据不足5.上级医师查房无实质性内容
儿一科：首页漏项
儿二科：上级医师查房未签字
呼吸内科：上级医师查房未签字
心内二科：1.未修正诊断2.出院记录无转归
肿瘤科：:1.体格检查漏项2.无鉴别诊断
二、
共性问题
1、存在电子病历复制粘贴现象，复制后不认真修改，出错较多。
2、首程：不按规定的内容和格式书写。
3、上级医师查房记录内容简单空洞无物。
4、出院记录：内容不全过于简单。
5、首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。地址不能详细到
门牌号或者村。
6、入院记录：既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，
或与年龄不符。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不
描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，缺专科情
况或专科检查书写内容太简单。
7、存在上级医师签名不及时现象。
8、缺病情告知书现象较多。
三、原因分析：
1、病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
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2、责任心不强，马虎出错。
3、对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
四、整改措施
1、把检查存在问题在全院科主任会上反馈,并以书面形式下发到各病区。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时
修改审签。
4、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归
档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级
病历出现。
5、规范各种同意书、告知书及病案首页等填写。
6、全院各科室组织年轻医师学习《病历书写基本规范》、《新版住院病案首
页部分项目填写说明》，进一步提高医疗文书书写质量。
质控科
2014年6月21日