新版医保药品目录解读ppt课件
限制使用药品目录(新版国家医保)
限制使用药品目录（新版国家医保）▍医保目录限制使用的中成药药品名称医保类别限制使用范围双黄连注射液乙限二级及以上医疗机构重症患者注射用双黄连(冻干)清开灵注射液甲限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫、神志不清的患者莲必治注射液乙限二级及以上医疗机构热毒宁注射液乙限二级及以上医疗机构重症患者喜炎平注射液乙限二级及以上医疗机构重症患者炎宁糖浆乙限儿童痰热清注射液乙限二级及以上医疗机构重症患者鱼腥草注射液乙限二级及以上医疗机构安络化纤丸乙限有乙肝导致肝硬化的明确诊断证据苦黄注射液乙限二级及以上医疗机构舒肝宁注射液乙限急性肝炎、慢性肝炎活动期的患者珠珀猴枣散（小儿珠珀散）乙限小儿发热痰鸣参附注射液甲限二级及以上医疗机构有阳气虚脱的急危重患者安宫牛黄丸甲限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用紫雪、紫雪胶囊（颗粒）甲限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用安脑丸（片）乙限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用局方至宝丸乙限高热惊厥醒脑静注射液乙限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者胃复春片（胶囊)乙限胃癌手术的患者养阴生血合剂乙限肿瘤放化疗患者且有白细胞减少的检验证据复方阿胶浆乙△；限有重度贫血检验证据六味五灵片乙限有氨酶增高的慢性乙肝患者且经过中医辨证有符合说明书标明症候的虫草菌发酵制剂(百令片、百令胶囊、金水宝片、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、至灵胶囊)乙◇；△；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化渴络欣胶囊乙限气阴两虚兼血淤证的糖尿病肾病患者消渴清颗粒乙限阴虚热盛兼血淤证的Ⅱ型糖尿病患者参麦注射液甲限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者参松养心胶囊甲限有明确的冠心病室性早搏的诊断证据生脉注射液甲限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者稳心片（胶囊、颗粒）乙限有室性早搏、房性早搏的诊断证据九味镇心颗粒乙限有明确的焦虑症诊断证据大株红景天胶囊乙限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据脉络通、脉络通片（胶囊、颗粒）乙△；限周围血管血栓性病变脑心通丸（片、胶囊）乙限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者香丹注射液甲限二级及以上医疗机构丹参注射液甲限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者丹红注射液乙限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症患者脉络宁注射液甲限二级及以上医疗机构红花注射液乙限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者苦碟子注射液乙限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛诊断患者注射用丹参多酚酸盐乙限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛诊断患者三七皂苷注射制剂(血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通、注射用血栓通)甲◇；限二级及以上医疗机构灯盏注射制剂（灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素）乙◇；限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性期患者冠心宁注射液乙限二级及以上医疗机构疏血通注射液乙限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性脑血管疾病急性期患者银杏叶注射制剂(银杏达莫注射液、银杏叶注射液、银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液)乙◇；限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性期患者脑血疏口服液乙限出血性中风急性期及恢复早期瓜蒌皮注射液乙在二级及以上医疗机构并有冠心病、心绞痛明确诊断的患者化积颗粒（口服液）乙限儿童神曲消食口服液乙限儿童一捻金、一捻金胶囊乙限儿童九味熄风颗粒乙限儿童牛黄抱龙丸乙限儿童天黄猴枣散乙限儿童川蛭通络胶囊乙限脑梗塞恢复期肾康栓乙限有明确慢性肾功能衰竭诊断的患者肾康注射液乙限二级及以上医疗机构慢性肾功能衰竭的患者海昆肾喜胶囊乙限慢性肾功能衰竭失代偿期并在住院期间使用五福化毒丸（片）乙限儿童西黄丸（胶囊）乙限恶性肿瘤华蟾素注射液甲限癌症疼痛且吞咽困难者平消片（胶囊）甲限恶性实体肿瘤艾迪注射液乙限中晚期癌症安替可胶囊乙限食管癌参莲胶囊（颗粒）乙限中晚期癌症慈丹胶囊乙限肝癌复方红豆杉胶囊乙限中晚期癌症复方苦参注射液乙限中晚期癌症肝复乐片（胶囊）乙限肝癌华蟾素片（胶囊)乙限癌症疼痛化癥回生口服液乙限中晚期肺癌和肝癌回生口服液乙限中晚期肺癌和肝癌金龙胶囊乙限肝癌康莱特软胶囊乙限中晚期肺癌康莱特注射液乙限中晚期肺癌和肝癌威麦宁胶囊乙限中晚期癌症消癌平丸(片、胶囊、颗粒）乙限中晚期癌症消癌平注射液乙限中晚期癌症鸦胆子油乳注射液乙限中晚期癌症鸦胆子油软胶囊（口服乳液）乙限中晚期癌症紫龙金片乙限肺癌贞芪扶正片（胶囊、颗粒）甲限恶性肿瘤放化疗血象指标低下艾愈胶囊乙限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据安康欣胶囊乙限中晚期癌症参丹散结胶囊乙限中晚期癌症参芪扶正注射液乙限与肺癌、胃癌放化疗同步使用复方蟾酥膏乙限晚期癌性疼痛复方皂矾丸乙限中晚期癌症槐耳颗粒乙限肝癌黄芪注射液乙限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下健脾益肾颗粒乙限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下金复康口服液乙限肺癌康艾注射液乙限说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗康力欣胶囊乙限中晚期癌症螺旋藻片（胶囊）乙△；限恶性肿瘤放化疗血象指标低下芪珍胶囊乙限中晚期癌症生白颗粒（口服液、合剂）乙限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下养血饮口服液乙限肿瘤放化疗患者养正合剂乙限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下养正消积胶囊乙限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗益肺清化膏乙限晚期肺癌猪苓多糖注射液乙限恶性肿瘤化疗免疫功能低下益母草注射液乙限生育保险妇科断红饮胶囊乙限崩漏症芪明颗粒乙限Ⅱ型糖尿病视网膜病变单纯型芍杞颗粒乙△；限弱视双丹明目胶囊乙限Ⅱ型糖尿病视网膜病变单纯型复方血栓通胶囊甲限有明确的视网膜静脉阻塞的诊断证据复方血栓通片（颗粒、软胶囊）乙限有明确的视网膜静脉阻塞的诊断证据仙灵骨葆胶囊甲△；限有骨质疏松并导致骨折的临床证据龙牡壮骨颗粒乙限小儿佝偻病芪骨胶囊乙限女性绝经后骨质疏松症仙灵骨葆片(颗粒）乙△；限有骨质疏松并导致骨折的临床证据壮骨止痛胶囊乙限有原发性骨质疏松的诊断并有骨痛的临床症状金蝉止痒胶囊乙限荨麻疹。
医保三目录培训课件
医保三目录培训课件医保三目录培训课件随着社会的发展和人们对医疗服务的需求不断增加，医保三目录成为了一个备受关注的话题。
医保三目录是指医疗保险支付范围内的医疗服务项目、药品和医用耗材的目录。
它的制定和调整对于医疗保险制度的运行和医疗服务的提供都具有重要意义。
在这篇文章中，我们将探讨医保三目录的背景、目的和影响。
一、医保三目录的背景医保三目录的制定是为了解决医疗保险支付范围内的医疗服务项目、药品和医用耗材的问题。
在过去，医保支付范围内的项目非常广泛，导致医疗保险基金的负担过重。
为了控制医疗费用的增长，保障医保基金的可持续发展，医保三目录的制定成为了必然选择。
二、医保三目录的目的医保三目录的目的是明确医保支付范围内的医疗服务项目、药品和医用耗材，规范医保基金的使用。
通过对医保支付范围的明确，可以避免医疗保险基金被滥用和浪费，提高医疗服务的效率和质量。
同时，医保三目录的制定还可以促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务的公平性。
三、医保三目录的影响医保三目录的制定对于医疗服务提供者和患者都有一定的影响。
对于医疗服务提供者来说，医保三目录的制定意味着他们只能提供目录内的医疗服务项目，这对于一些医疗机构和医生来说可能会造成一定的经济压力。
但是，医保三目录的制定也可以促使医疗服务提供者提高服务质量和效率，以满足患者的需求。
对于患者来说，医保三目录的制定可以帮助他们更好地了解医保支付范围内的医疗服务项目，避免因为不了解医保政策而产生额外的费用。
同时，医保三目录的制定还可以促使患者更加理性地选择医疗服务，提高医疗资源的利用效率。
四、医保三目录的调整医保三目录并非一成不变的，它需要根据实际情况进行调整和完善。
随着医疗技术的发展和医疗需求的变化，一些新的医疗服务项目、药品和医用耗材可能会被纳入医保三目录，而一些过时或者不必要的项目则可能会被剔除。
医保三目录的调整需要充分考虑医疗服务提供者和患者的需求，保证医疗服务的质量和安全。
药品目录》培训幻灯片PPT
哈尔滨市医疗保险 管理中心
2021年7月25日
谢 谢！
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〔六〕复方丙氧氨酚根据文件规定在2021年7月31日终止使 用，不执行异名库相关规定。
〔七〕新旧版药品目录可通过药品编码进展区分，400000 号之前的药品为旧药品目录工程，400000号之后的药品 为新版药品目录工程〔中草药除外〕。
四、新药品目录数据库执行时的注意事项
〔八〕并行过渡期内如各定点单位不能及时 进展系统更新或有操作上的问题，请及时 与市医保中心及健民软件公司进展沟通。
联系人：XXX
联系电话：12345678
备 注：1.所有项目均为必填项目，不允许空项，如确无对应内容，可填写“无”。 2.规定剂型为《药品目录》的剂型，实际剂型为申报药品品种说明书和外包装盒所 标注剂型。
3.每张表格只能填写一种规格，二种以上规格的应分别填写表格。 4.填报单位须在本表的右下角盖公司公章。 5.通用名称编号为《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2010年版）》中文名称前的编号，请仔细对应，完整填写，星号、括号等不得 省略。
（五）申报流程
2.申报审批 〔1〕定点医院初 审工作
医药企业应将申报药品的相关材料报送到具有申报资格的 医院，由医院负责审验，符合2021版?药品目录?要求的 药品且在哈市医保新药品目录数据库〔初 稿〕中商品名 称、商标名、规格或厂家没有列入的药品，由医院统一汇 总，并将相关材料报送市医保中心审核一科。
〔五〕申报流程
2.申报审批 〔4〕系统数据库维护工作
最终确认的药品品种由审核一科负责进展 系统数据库的更新和维护工作。
新版医保药品目录解读
谈判药品
鼓励创新
?自2016年以来，进行了3次国家动态医保谈判，成功通过谈判的品种数分别为 2016年的3个、2017年的36个和2018年的17个抗癌药
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
(国家医保目录版)凡例(2020年整理).pptx
5
包括的品种见下表：
序号
药品名称
1 氨酚伪麻胶囊
2 氨酚伪麻颗粒剂
3 氨酚伪麻美芬胶囊
4 氨酚伪麻美芬片
5 氨酚伪麻美芬片(Ⅱ)
氨酚伪麻美芬片（Ⅱ）/苯酚
6
伪麻片
7 氨酚伪麻美芬片（Ⅲ)
8 氨酚伪麻那敏胶囊
9 氨酚伪麻那敏胶囊(夜用）
10 氨酚伪麻那敏片
11 氨酚伪麻那敏溶液
12 氨咖麻敏胶囊
13 氨咖愈敏溶液
30 复方氨酚那敏颗粒
31 复方氨酚葡锌片
32 复方酚咖伪麻胶囊
33 复方氢溴酸右美沙芬糖浆
34 复方锌布颗粒剂
35 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 36 复方愈创木酚磺酸钾口服溶液 37 复方愈酚喷托那敏糖浆 38 咖酚伪麻片 39 美酚伪麻片 40 美敏伪麻口服液 41 美愈伪麻胶囊 42 美愈伪麻口服溶液 43 美愈伪麻口服液 44 喷托维林氯化铵片 45 喷托维林氯化铵糖浆 46 扑尔伪麻片 47 双扑伪麻颗粒 48 伪麻那敏胶囊 49 右美沙芬愈创甘油醚糖浆 50 愈创维林那敏片 51 愈酚喷托异丙嗪颗粒 52 愈酚维林片 53 愈酚伪麻片 54 愈美胶囊 55 愈美颗粒剂 56 愈美片
（三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和 生育保险基金准予支付的品种 892 个外，同时列出了不得纳
1
2
入基金支付的饮片范围。 （四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用
的品种 6 个；限生育保险基金准予支付费用的品种 4 个。工 伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。
二、编排与分类 （五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学 分 类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按 中 文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其 主要 治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品 目录》 分类的限制。 （六）西药、中成药、谈判品种分别按药品品种编号 。 同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号 内 标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含 义。 三、名称与剂型 （七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名 称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型 单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排 简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通 用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进 行合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。
2024版年度医保基本培训PPT课件
03
医保基金可持续性的挑战
随着医疗费用不断上涨，医保基金支出压力增大。需要通过加强基金监
管、提高使用效率等措施确保医保基金的可持续性。
31
提升自身专业素养以适应变革
2024/2/2
持续学习医保政策法规
关注国家及地方医保政策动态，及时学习掌握相关政策法规，确 保业务操作合规合法。
提升数据分析能力
加强数据分析能力培养，运用数据分析工具对医保数据进行深入挖 掘和分析，为决策提供支持。
7
02 医保参保与缴费规定
2024/2/2
8
参保对象及条件说明
2024/2/2
城镇职工基本医疗保险
01
适用于所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、
社会团体、民办非企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险
02
适用于未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，
包括未成年人、无职业居民等。
特殊疾病种类及认定标准 特殊疾病用药、诊疗项目等支付范围及标准
特殊疾病门诊、住院报销政策 特殊疾病患者异地就医直接结算服务
2024/2/2
16
异地就医直接结算服务
异地就医备案手续及流程
2024/2/2
异地就医门诊、住院报销 政策及支付标准
异地就医直接结算定点医 疗机构范围
异地就医遇到问题及解决 方式
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
2024/2/2
6
国内外医保制度对比
2024/2/2
国内医保制度
我国已建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，包括城镇职工基 本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，实现了人人享有基本 医疗保障的目标。
国家基本药物目录及处方集ppt课件
备注
（十三）抗 真 菌 药:干扰真菌细胞色素P450酶的活性，抑制真菌细胞膜上麦 角固醇的生物合成
39
氟康唑
片剂、胶囊：50mg、100mg
Fluconazol e
氯化钠注射液：100ml:0.2g
广泛分布于皮肤、水疱 液、腹腔液、痰液。 T1/2：27-37h
40
制霉素 片剂：10 万单位、25 万单位、 Nysfungin 50 万单位
片剂、胶囊、颗粒剂、 干混悬剂： 0.125g、0.25g
广谱不耐酶 口服吸收 75-90%
16
一、抗微生物药
序 号
品种名称
剂型、规格
备注
片剂：阿莫西林:克拉维酸=2:1、4:1、
7:1
颗粒剂：125mg:31.25mg（4:1）、 广谱+耐酶
阿莫西林克拉维 200mg:28.5mg（7:1）（阿莫西林:克
品种名称 剂型、规格
备注
（五）大环内酯类：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的 合成，属于生长期抑菌剂。
胃肠道反应、肝毒性
17
红霉素
Erythromy cin
肠溶（片剂、胶囊）、（琥珀酸乙酯）片剂、胶 囊：0.125g（12.5 万单位）、0.25g（25 万单位）
注射用无菌粉末：0.25g（25 万单位）、0.3g（30 万单位）
胃肠道 反应
阿奇霉素 片剂、胶囊、肠溶（片剂、胶囊）：0.25g（25
18 Azithromy 万单位）
cin
颗粒剂：0.1g（10 万单位）
T1/2:
21
35-48h
一、抗微生物药
序 号
品种名称
剂型、规格
备注
医保最新政策解读ppt课件
三、医保拒付管理
各种医保拒付形式
❖ 市职工医保：主要每月核减 次要现场抽查 ❖ 省职工医保：主要每年2次抽查8%病例，次要
每月核减极少 ❖ 居民 大学生：每月核减 医保收费项目 ❖ 新农合：自费药品比超标 外伤病人结报，其他
身份类型
省市职工医保常见拒付原因
明显不合理的用药：限制性用药、出 院带药超量、中成药辅助用药过多、 抗生素使用级别上升、与诊断无必然 联系的用药等等
市职工医保（总院）
核减原因
不合理诊疗
限制性药品 辅助用药、出院带药
检查、化验
违反物价规定收费（或多收）类
其他（降低入院标准、未治疗等）类
总计
占总核减比 60.4% 30.2% 1.5% 2.2% 5.7% 100%
市职工医保（南区）
核减原因
限制性药品
不合理诊疗
辅助用药 检查、化验
出院带药
违反物价规定收费（或多收）类
其他（降低入院标准、未做治疗等）类
总计
占总核减比 60% 14% 3.5% 13.5% 4.3% 4.7% 100%
临床核减管理建议
1、第一次拒付通知后，应抓紧时间查询、 核实，并提交详细的书面解释说明
2、严格控制限制性用药的临床使用 3、严格控制出院带药数量和天数
4、避免降低入院标准
5、避免重复收费等 6、出院诊断输入完整：非常关键
四个地市: 芜湖 铜陵 马鞍山 六安
异地就医范围
有下列情形之一的参保人员可申请办理规 定范围内的异地就医结算：
1、异地安置退休人员； 2、一年以上长期驻外工作、学习的人员； 3、需要转外就医的人员； 4、其他符合异地就医条件的人员。
异地就医登记
持全省统一的社会保障卡登记个人信 息。
《2021年医保药品目录调整解析及课件分享》
介绍医保药品目录调整的背景和目的。
Slide 2患
者和医学研究的影响。
3
Slide 3
详细介绍最新的医保药品目录和其中的 变化。
结论和要点
总结本次分享的要点和关键信息。强调医保药品目录调整的重要性，以及对 医疗行业和患者的影响。
移除药物
介绍一些被移除出医保药品 目录的药物，以及这个决策 背后的原因和影响。
调整分类
探讨一些药物在目录中发生 分类调整的情况，例如由特 殊医保药改为普通医保药。
调整后的政策和规定
解析调整后的政策和规定，包括报销比例、限制使用条件、审批程序等方面 的改变。讨论对医疗机构和患者的影响。
课件分享
1
Slide 1
《2021年医保药品目录 调整解析及课件分享》
在这次分享中，我们将深入分析2021年医保药品目录的调整。了解调整的背 景和目的，以及对整个行业的影响。我们还将分享最新的医保药品目录，以 及调整后的政策和规定。一起来学习吧！
调整的背景和目的
介绍医保药品目录调整的背景，包括政府政策和行业需求等因素。探讨调整 的目的，例如提高医保系统的效率和质量。
目录调整的影响
医生和药师
了解调整对医生和药师的影响， 包括如何使用新的药品目录来提 供更好的医疗服务。
患者
讨论调整对患者的影响，包括改 变他们获得药物的方式以及费用 方面的考虑。
医学研究
谈论调整对医学研究的影响，包 括创新药物的研发和临床试验的 变化。
最新医保药品目录
新增药物
列举一些最新添加到医保药 品目录中的药物的例子，并 讨论它们的特点和用途。
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➢对于中药，中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中 医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。 ➢其他类别的医师：
➢经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以 开具中成药处方
➢为调入更多救命救急的好药腾出空间，也有利于促进行业加快转型升级。提高有限 的医保资金的使用效率。 ➢新版药品目录增加了部分疗效确切、价格合理的药品。新增药品覆盖了要优先考虑 的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等。 ➢会拿出一定数量的基金，用于谈判药品，让广大群众尽可能多的享受到改革的红利
➢二线用药的药品， 支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。
➢谈判药品规定了该药品的限定支付范围、 规格及支付标准
➢中药饮片部分标注“□” 的指单独使用时不予支付， 且全部由这些饮片组成的复方 也不予支付 ➢ 原则上按照通过一致性评价的仿制药价格水平对原研药和通过一致性评价仿制药制
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全身性抗菌药物和 全身性抗真菌药物比较
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全身用抗菌药物品种对比
甲（4★47） 乙 577
2017版的药物
四环素
口服常释剂 型
磺苄西林
注射剂
乙 587 阿莫西林舒巴坦 注射剂
乙 589 美洛西林舒巴坦 注射剂
限重症感染
乙 619 帕尼培南倍他米隆
注射剂
限重症感染；其他 抗菌药无效的感染
甲 629
地红霉素
口服常释剂 型
乙 634
乙酰螺旋霉素
➢医保报销范围不断限制，抗生素限制更加严厉 -
3、实施要求
不得进行调整
饮片等除外
民族药品和中药饮片，仍然允许地方按照国家有关医保政策的要求，经规范的专家评审程序 后予以增补 由省药监局批准的治疗性院内制剂也可以增补地方医保按规定只能在特定医疗机构使用
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实施要求
严格限制中成药的使用
➢参照《国家卫生健康委关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和 生物制品）的通知》（国卫办医函〔2019〕558号）的要求，应由具有相应资质的医师开 具的中成药处方和中药饮片处方，医保基金方可按规定进行支付。各统筹地区要建 立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理。
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本次调整特点
腾笼换鸟
➢调出药品：共调出150个品种，调入148个，总体数量的变化不大，药品结构发生了较大变化： ➢被国家药监局取消文号的药品71个 ➢临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品79个品种（含被国家卫健委列入重点监控名单的 20种药品）
➢“4+7”招采品种 ➢省里只有增加民族药、医院制剂、中药饮片的权利
口服常释剂 型
甲 642
氧氟沙星
口服常释剂 型
甲（6★42）
氧氟沙星
-9
注射剂
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2019版新增加的药物
甲
★ （503）
甲硝唑
口服常释剂型
乙 669 奥硝唑 口服常释物剂型对比
2017版剂型
乙（★657）磷霉磷素霉醇氨素丁三
口服常释剂型 口服散剂
乙 570 乙 608 乙 621
➢最终70个谈判成功，加-上原来36个国谈的续谈的27个，共97个
限定支付范围（明确要求各地医保部门不得进行调整）
➢重点包括抗生素、营养制剂、中药注射剂等类别的药品，并对部分主要用于门诊治 疗的药品限定门诊和个人账户支付。 ➢“备注” 一栏标注了适应症的药品， 是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相 应的临床体征及症状、 实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据， 使用该药 品所发生的费用可按规定支付。 ➢ 适应症限定不是对药品法定说明书的修改， 临床医师应根据病情合理用药。
➢自1998年基本医疗保险制度建立以来，分别于2000 年、2004年、2009年、2017年调整发布了四版药品目 录，目前为第五版。
➢目标：通过调整，从整体上提升医保药品目录的保障 能力和水平，提高有限医保资金的使用效益，更好地满 足广大参保人的基本用药需求，有效提升广大人民群众 的获得感
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目录调整过程
➢取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的， ➢或者参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时） 并取得相应证书的 ➢或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定跟师学习中医满3 年并取得《传统医学师承出师证书》的 ➢既可以开具中成药处方，- 也可以开具中药饮片处方。
米诺环素 头孢地尼 法罗培南
口服常释剂型
颗粒剂
口服常释剂型
颗粒剂
口服常释剂型
限有药敏 试验证据
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2019版剂型
乙
★ （673）
磷霉素
口服常释 剂型
乙
★ 磷霉素氨丁 （673） 三醇
口服散剂
乙
★ 磷霉素氨丁 （673） 三醇
➢由于自2017版医保目录发布以来，又有更多的新药上市，所以本次将有高达128 个品种纳入谈判目录
➢对于临床价值高，但价格昂贵，或者是对基金影响比较大的专利独家品种，特 别是癌症、罕见病等用药，以及部分新批准上市的疗效显著的丙肝、乙肝、高血 压、糖尿病等慢病用药，根据专家评审和投票遴选的结果，初步确定将128个药 品纳入拟谈判准入范围，包括109个西药和19个中成药。
•2019版国家医保药品目录 抗菌药物调整及4+7带量采购
政策解读
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•国家医保药品目录调整解读
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2019版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》发布
➢2019年8月20日，国家医疗保障局、人力资源社会保 障部正式公布了国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险常规准入部分的药品名单。
➢2019年版医保目录2020年1月1日正式实施。
谈判药品
鼓励创新
➢自2016年以来，进行了3次国家动态医保谈判，成功通过谈判的品种数分别为 2016年的3个、2017年的36个和2018年的17个抗癌药
➢之前谈判目录的替格瑞洛，利妥昔单抗，硼替左米，阿比特龙，来那度胺纳入 了此次医保目录中
➢对于2017年谈判准入的、协议将于2019年底到期且目前尚无仿制药上市的31 个药品的续约谈判，将与128个拟谈判药品的准入谈判同步进行