2015病历综合质量评估标准

2015年度医疗服务质量评价--病例综合质量评估标准 评价医院名称： 评价项目和分值 评分标准 评分要点 得分 扣分原因

入院记录20分

主诉3分 1．简明精练，能导出临床第一诊断i。 1．主诉基本不能导出第一诊断，扣3分。 现病史等6分 2．现病史围绕主诉进行描写，既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史不得缺漏。 3．能提供临床诊断依据，能提供临床鉴别诊断依据。 2．主诉与现病史不符，扣3分。与现病直接有关的病史未描述ii，扣2分。与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况未记录，扣1分。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺漏每处扣1分。再次或多次入院记录未首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，扣2分。 3．病史基本不能提供诊断依据，扣3分。基本不能提供临床鉴别诊断依据，扣3分。

体格检查5分 4．体格检查应当按照系统顺序进行书写，能提供临床诊断依据，能提供临床鉴别诊断依据。 4．未按要求顺序书写，一处扣1分。需写专科情况的缺专科情况iii，扣3分。体格检查基本不能提供诊断依据，扣3分。基本不能提供临床鉴别诊断依据，扣3分。

辅助检查2分 5．记录入院前所作的与诊断相关的主要检查结果及检查日期，如系在其他医疗机构所作检查需注明机构名称。

5．辅助检查（含入院前及急诊入院后24小时内的辅助检查）基本不能

提供诊断依据，扣2分。

诊断4分 6．临床诊断iv正确，层次分明，诊断名称确切v。 7．及时作出初步诊断和修正诊断vi。 6．疾病诊断不完全正确或不确切，扣1分。疾病诊断不完整，扣1分。必要的次要诊断vii缺漏，扣2分。以症状待诊的诊断未写出可能的疾病名称，扣3分。主要疾病诊断错误或主要疾病漏诊，扣4分。 7．未对以症状待诊的诊断、不完善或不符合的初步诊断及时作出修正诊断，一处扣2分。

首次病程记录10分

病例特点3分 8．病例特点归纳正确、无缺漏。 8．病例特点归纳不正确或未归纳，扣2分。病例特点缺主要内容一项扣1分，扣完3分止。

拟诊讨论4分 9．合理提出初步诊断和诊断依据。 10．对诊断不明确的病例列出主要鉴别诊断，鉴别诊断的病种1-3个选择恰当。 9．诊断依据不充分，缺一项扣1分（扣完2分止）。 10．鉴别病种选择不当（或缺少）一种扣1分，鉴别依据不当一处扣1分（扣完2分止）。诊断不明确的病例无鉴别诊断，扣2分。

诊疗计划3分 11．提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划合理，有针对性。写明即予施行的重要诊疗措施。

11．诊疗计划错误一项扣1分。主要诊疗计划或措施缺一项扣1分。诊

疗措施针对性不够扣1分，无针对性扣2分。

病程记录与护理记录25分 12．反映对病情变化的观察、发现、分析、处理，重点突出，具有及时性、针对性、连续性。 13．按三级医师查房制度及时查房，有对病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析，有具体的下一步诊疗意见的12．明显的病情变化（包括主要治疗反应、输血反应）或重要的诊疗措施未记录，一次扣2分（扣完6分止）。病情变化记录的及时性、针对性、连续性缺陷viii，每一次扣1分（扣完6分止）。主要治疗药物缺少使用的适应症和撤换的原因，每次扣2分（扣完4分止）。病重（病危）患者护理记录ix不规范、有缺漏或不及时，每处扣1分（扣分4分止）。 13．上级医师查房x未对病史、体征、诊断、治疗存在的遗漏、错误、 2015年度医疗服务质量评价--病例综合质量评估标准 评价项目和分值 评分标准 评分要点 得分 扣分原因 内容，代表上级医师及本医院的医疗水平。 14．记录向患者及其近亲属告知的重要事项，满足患者知情权。提出其他可供选择的诊疗方法，满足患者选择权。 15．及时完成转科、交接班、抢救记录和阶段小结，内容完整。 16．对确诊困难或疗效不确切的病例及时进行疑难病例讨论。 17．需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时应及时申请会诊，申请目的明确。会诊医生按时会诊，得出明确诊疗意见。会诊意见正确。 18．及时完成有创诊疗操作记录，记录合乎规范。 不足进行补充、修正或指导，缺少必要的病情分析或诊疗意见，每一项每一次扣1分（扣完4分止）。治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施，每一项扣1分（扣完4分止）。 14．重要诊疗措施不能体现患者的知情权和选择权，每一处扣2分，知情告知内容不全面或签署有缺陷，每一处扣1分（扣完4分止）。 15．抢救记录不能体现抢救过程、抢救措施和病情变化或转归情况，每一项扣1分。交接班记录/转科记录/阶段小结xi记录未及时完成，各扣3分。 16．疑难病例讨论记录未按要求列出具体讨论意见，扣1分，未形成讨论结果，扣2分，未及时讨论扣2分（扣完4分止）。 17．申请会诊目的不明确扣2分，会诊意见不明确扣2分，不正确扣3分。有会诊无会诊意见或普通会诊未在发出申请后24小时内完成扣5分。发现非本专科情况有困难时未请相应专科会诊和处置，每项扣3分（扣完4分止）。未记录会诊意见执行情况，每项扣1分（扣完4分止）。 18．有创诊疗操作记录内容不完整每项扣1分（扣完3分止）。

辅助检查与医嘱单15分

19．根据病情选择适宜的辅助检查项目、制订和实施适宜的治疗计划（包括药物、介入、手术等治疗手段）和护理计划，根据检查结果和病情变化，适时调整诊疗方案。 20．遵守治疗性应用抗菌药物原则：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 执行抗菌药物分级管理制度xii。 21．落实《医疗机构临床路径的制定与实施》xiii。 落实《临床用血管理办法》xiv。 19．护理级别与病情不符扣1分。辅助检查报告单与医嘱不符扣1分。住院48小时以上无血尿常规化验结果也未转抄近期门诊化验结果扣1分。不合理检查每次扣2分。不合理用药每次扣2分xv。重要医嘱缺漏每处扣3分。缺手术前xvi、输血前xvii必须的辅助检查（紧急抢救除外），扣3分。根据病情应有病危或病重医嘱未及时下达扣5分。辅助检查报告出现漏查、误查、漏报、误报，每项扣5分。体温单内容存在缺漏，每页扣1分（扣完3分止）。缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告扣5分。 20．违反治疗性使用抗菌药物原则xviii，扣5分。违反抗菌药物分级管理要求，扣3分。 21．对适合实施临床路径的病例，未按照临床路径管理规定的要求实施诊疗，扣5分。 用血不合理，一处扣3分（扣完5分止）。

出院记录与病案首页5分

22．及时完成出院记录，出院诊断与初步诊断或修正诊断相符。 23．住院诊疗经过、出院时情况记录正确。出院医嘱具体、正确，可操作xix。 22．出院诊断与初步诊断或修正诊断不符，扣2分。 23．住院诊疗经过中缺重要诊疗措施记录每一项扣1分（扣完3分止）。出院时情况未记录扣1分。出院医嘱针对性不够扣1分，无针对性扣2分。出院医嘱可操作性不强扣1分，无可操作性扣2分。 22．及时完成死亡记录，死亡诊断与初步诊断或修正诊断相符。住院诊疗经过、病22．死亡诊断与初步诊断或修正诊断不符扣2分。重要诊疗措施缺一项记录扣1分（扣完3分止）。重要病情演变、抢救措施记录每遗漏一次2015年度医疗服务质量评价--病例综合质量评估标准 评价项目和分值 评分标准 评分要点 得分 扣分原因 情演变、抢救经过记录清晰。 23．死因的分析正确、全面（含直接、主要、辅助死因），诊疗工作经验教训的总结正确、全面xx。 扣2分（扣完4分止）。 23．患者死亡1周后未完成死亡病例讨论记录扣3分。死亡讨论记录对死因分析缺一项或分析错误一项扣2分，缺总结经验教训的内容扣2分，总结不全面扣1分。

24．病案首页填写规范、完整。 24．病案首页填写不规范，每处扣0.5分（扣完2分止）。主要诊断xxi选择错误，扣3分。

围手术期记录25分 术前准备充分10分 25．除急诊手术术前必要的准备外，其他外科手术需作好充分的术前准备和麻醉前准备，进行术前小结，麻醉前病情评估，根据临床诊断、病情评估制定手术和麻醉方案。术者、麻醉者手术前查看患者并落实知情同意。 26．患者病情较重或手术难度较大xxii必须进行术前病例讨论，制定诊疗和手术方案，依据病情变化和再评估结果制定诊疗方案。手术和麻醉风险评估内容、并发症防范措施正确、全面。 27．手术、麻醉方案选择正确、合理。 28．外科手术预防性应用抗菌药物符合规范。 25．术前准备不充分，每一项扣3分（扣完5分止）。麻醉术前访视缺风险评估或ASA分级不正确扣2分。缺麻醉术前访视记录扣3分。手术同意书无经治医师和术者签名、麻醉同意书无麻醉者签名一处扣2分（扣完4分止）。 26．三级及以上手术术前小结或术前讨论记录中缺手术风险评估内容扣5分。手术风险评估主要内容缺一项扣1分（扣完4分止）。无并发症防范措施内容扣5分，防范措施主要内容缺一项扣2分（扣完4分止）。 27．手术方式或麻醉方式选择欠正确扣2分，术式或麻醉方式错误扣5分。手术时机选择不当扣3分。 28．违反外科手术预防性应用抗菌药物基本原则xxiii或给药方法xxiv，一项扣3分（扣完5分止）。选药不当xxv扣2分。 手术处置正确10分 29．手术组（包括手术医师和麻醉医师）组成符合手术、麻醉医生分级管理有关规定。 30．手术经过必须详细记录xxvi。 31．麻醉经过必须详细记录xxvii。 32．变更手术和麻醉方案要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情。 33．手术离体组织无特殊原因必须做病理学检查，明确术后诊断。 29．手术组人员（包括手术医师和麻醉医师）组成不符合医生分级手术和麻醉的有关规定或医院未对手术组人员授权，扣3分。 30．术中探查记录过于简单或探查程序有错误或遗漏每出现一项扣1分（扣完3分止）。手术方式和主要步骤记录过于简单或有遗漏或错误每出现一项扣2分（扣完4分止）。 31．麻醉记录有缺陷或有缺项每一处扣1分，麻醉期间的监测和管理不到位，每一处扣2分（扣完4分止）。未使用规定的麻醉记录单扣3分。 32．手术中变更手术或麻醉方案没有充足的理由或未获得上级医师的指导和同意或没有获得家属知情同意，每一项扣3分。 33．术后离体组织无故不做病理检查或检查后缺病理检查报告，扣2分。

术后处理得当5分

34．术后处理：根据病情和手术大小合理进行术后观察、治疗与护理。 35．麻醉复苏和麻醉后访视，术后镇痛治34．术后处理失误，每一项扣1分。缺术后连续3天病程记录一次扣2

分，记录有缺陷扣1分。术后3天内无术者或上级医师查看患者的记录扣1分。