传染病学：疟疾

疟疾
Malaria
埃及古墓中发现的木乃伊，体内检测到了疟疾的基因序列
病例
❖ 患者男性，38岁，建筑工程师，2周前从非洲刚果验 收工程回国。
❖ 主诉：间歇性发热一周
❖ 现病史：患者一周前无明显诱因下出现发热，呈间歇 性，隔日发热，体温最高达40℃，发热时伴有寒战， 热后出现大汗淋漓，汗出后体温恢复正常。无头痛、 肌痛，无尿频尿急，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无咳 嗽咳痰，无胸闷胸痛。
发病机制
❖ 疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状。 ❖ 典型症状—成批细胞破裂（裂殖子、异质蛋白及代谢
产物、免疫介质等入血）；保护性免疫反应 ❖ 间歇性发作—裂殖子侵入新的红细胞。 ❖ 带疟原虫者—经反复发作或重复感染后可获得一定的
免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的 临床症状。
半免疫状态，带虫免疫 （semi-immune status)
输血后疟疾
❖ 潜伏期：7-10天 ❖ 主要为间日疟 ❖ 临床表现与蚊传疟疾相同 ❖ 无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体 ❖ 无复发
❖ 再燃：由血液中残存的疟原虫引起的。 病愈后1-4周，四种疟疾均可。
❖ 复发：迟发型子孢子引起。 病愈后3-6个月，间日疟、卵形疟。
实验室检查
❖ 血常规：贫血，WBC正常或减少，大单 核细胞可增高
发病机制
❖ 疟原虫的数量决定发病及症状的严重程度
恶性疟 — 任何年龄RBC（>20%RBC）
巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型
间日疟 — 年幼RBC（<25000/mm3） 卵形疟 — 年幼RBC（<25000/mm3） 三日疟 — 衰老RBC（<10000 /mm3）
发病机制
❖ 疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持 续传播的原因：
繁殖周期中产生巨大数量的子代 不同阶段疟原虫抗原多样性
病理解剖
❖ RBC增大及粘附—微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟） 肾损害 肺水肿
❖ 单核—巨噬细胞系统有明显疟色素沉着 ❖ 细胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN
微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞 因子有重要病理意义
溶血性尿毒综合征(hemolytic urinemic
❖ 血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色 ❖ 骨髓穿刺涂片（阳性率高） ❖ 其他实验室检查：荧光染色、DNA探针
杂交、PCR、血清学方法
诊断
流行病学
❖ 传染源 疟疾患者和带疟原虫者 （血液含成熟配子体）
❖ 传播途径 主要途径—蚊虫叮咬皮肤 传播媒介—按蚊（中华按蚊） 输血
流行病学
人群易感性
普遍易感 免疫力不持久 各型疟疾间无交叉免疫性 反复多次感染，再感染时症状轻
流行病学
❖ 流行特征
地区性：热带和亚热带>温带 流行分布： 间日疟>恶性疟>三日疟>卵形疟 季节性：夏秋季
❖ 辅助检查：血常规提示Hb 70g/L，白细胞、血小板正 常。
❖ 问题：
诊断： 需要完善的检查： 治疗：
中华按蚊
红细胞中的疟原虫
肝脏
概述
疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。
疟原虫→人血→肝细胞内寄生繁殖 →红细胞内繁殖→红细胞成批破裂 →间歇性寒战、高热、大汗后缓解。
❖间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发； ❖三日疟每三日发作一次； ❖恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。
疟原虫
病原学
❖ 间日疟原虫（可复发） ❖ 卵形疟原虫（可复发） ❖ 三日疟原虫
❖ 恶性疟原虫（临床表现 重）
生活史
❖ 两阶段 无性生殖（人体内） 有性生殖（蚊体内）
❖ 两宿主 中间宿主（人） 终宿主（蚊）
肝细胞内的发育(红细胞外期或肝细胞内期)
6-11月发育成熟并 感染红细胞，成 为复发根源
迟发型：间日疟、卵型疟
syndrome)
亦称黑尿热 •发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本 身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致 ,抗疟药物(如奎 宁及伯氨喹)亦可诱发. •临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状， 严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭.
临床表现
❖ 潜伏期：
恶性疟7一12d 间日疟及卵形疟为13—15d 三日疟24—30d
典型疟疾
突发寒战高热
寒战：持续10min-2h，伴体温迅速上升 高热： 持续2h-6h，体温可达40ºC
酸痛，乏力，无明显中毒症状,持续2-6小时
大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，1-2h 间歇期
间日疟，卵形疟—48h 三日疟—72h 恶性疟—无规律
❖ 疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免 疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严 重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的 免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床 发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称 为半免疫状态。也称带虫免疫。
❖ 机制：未激发机体足够的细胞免疫
有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而 彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫
12-20D左右产生 大量裂殖子
速发型：三日疟、恶性疟
红细胞内的发育（红内期）
环状体
裂殖体增殖3-6代后发育 为雌雄配子体，蚊虫吸 入胃内进行有性增殖
1：
(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时， 临床上无明显表现；
(2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的 根源；
反复发作多有贫血和脾大
恶性疟疾
❖ 脑型疟疾：
恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟 临床表现：发热，头痛，意识障碍 病因：
❖受染红细胞堵塞脑微血管 ❖低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素
分泌 ❖细胞因子
恶性疟疾
❖ 肾功能衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血
❖ 肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管 ❖ 腹痛：肠道微血管阻塞 ❖ 贫血：大量红细胞破坏
(3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟 无复发；
(4)红细胞破坏，大量裂殖子、疟色素及代谢 产物释放入血，引起疟疾发作；
疟原虫的生活史应明确以下几点2：
(5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增 殖后再释放入血；
(6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时, 具有传染性；
(7)人为中间宿主，蚊为终宿主； (8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关； (9) RBC内期：周期性发作有关。