小脑幕脑膜瘤显微手术治疗及手术入路选择
岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗(附22例报告)
Ａｂ ｔａ ｔＯｂｅ ｔｖ ： ｉｃ ｓ ｈ ｐ ｒ ｔ ｅａ ｐ ｏ ｃ ｎ ｕ ｕ ｈ ｆ ｉ ｌ ｘ ｅｉｎ ｅｏ ｒａ — ｓｒ ｃ ： ｊｃ ｉｅ Ｔｏｄｓｕ ｓｔ ｅｏ ｅａｉ ｐ ｒａ ｈ ａ ｄｓ ｍ ｐ ｔ ｅｃ ｎｃ ｐ ｒ ｃ ｆｔｅ ｔ ｖ ｉ ａｅ ｅ
摘
要： 目的 ： 讨 显 微 手 术 切 除岩 斜 区 脑 膜 瘤 的 手 术 方 法 ， 结 ｌ 治 疗 经 验 ． 法 ： 探 总 晦床 方 通过 回顾 性 分 析 我科
１９ ９ ７年 ８月至 ２ ０ ０ ７年 ２月经显微切 除 ２ ２例岩斜区脑膜瘤的ｌ 晦床资 料 ， 主要采用岩 骨乙状窦前入路 、 下经 颞
ｉｇｐｔ ｃ ｖｌ ｎｎ ｉ （ Ｍ ） Ｍｅｈ ｄ ： ｄ ａ ｒｃｒｓ ｆ ２ｐ ｔ ｎｓ ｉ ｅｒｃ ｖ ｌ ｎｎ ｎ ｅｒ ｌ ａ ｍｅ ｉｇｏ Ｐ ｏｉ ｍａ ． ｔｏ ｓＭｅ ｉ ｌ ｅｏｄ ａｉ ｔ ｗ ｔ ｐ ｔ ｌ ａ ｍｅ ｉ・ ｃ ｏ２ ｅ ｈ ｏｉ
ｇｉｍａ ｗｈ ｒ ｐ ｒ ｔ ｄ ｏ ｒ ｍ ｇ １ ７ ｔ ｂ ２ ０７ ｗｅ ｅａ ａｙ ｅ ｅ ｒ ｓ ｅ ｔｖ ｌ ｏ ｏ ｗｅ ｅ ｏ ｅ ａ ｅ ｎ ｆｏ Ａｕ ９９ ｏ Ｆｅ ０ ｒ ｎ ｌ ｚ ｄ ｒ ｔｏ ｐ ｃｉ ｅｙ．Ｔｈ ｏ — ｅｆｌ ｌｗｉ ｇ ｆ ｕｒａ ｐ ｏ ｃ ｅ ｒ ｓ ｄ：ｓ ｂｔ ｍｐ ａ ｒ ｉ ｍｏｄ ａ ｐｒ ａ ｈ， ｕ ｅ ｏｒ ｌｔ ａ ｔｎｔ ｒａ ｏ ｎ ｏ ｐ ｒ ａ ｈ ｓ ｗｅ ｅ ｕ ｅ ｕ ｅ ｏｒ ｌｐ ｅ ｇ ｉ ｐ ｏ ｃ ｓ ｂｔ ｍｐ ａ ｒ ｎｓｅ ｏ ｉｌ ｓ ａ ｒ ａ ｈ， ｕ ｏ ｃｐｉａ ｅ ｒ ｉ ｍｏ ｄ ａ ｐ ｏ ｃ ｃ ｐｐ ｏ ｃ ｓ ｂ ｃ ｉ ｔ ｌ ｒ ｔｏ ｇ ｉ ｐ ｒ ａ ｈ， ｏｍｂｉ ｄ ｓ ｐ ａ ｅ ｏ ｉｌ— ｉ ｒ ｔ ｎ ｏ ｉｌａ ｒ ａ ｈ． ｓ ｎｅ ｕ ｒ ｔ ｎｔ ｒａ ｎｆａ ｅ ｔ ｒａ ｐｐ ｏ ｃ
颅脑损伤后后颅窝硬膜下血肿临床诊治分析
２ 结 果
２１ ３ ． ０例 小 脑 幕 脑 膜 瘤 患 者 手 术 情 况 Ｓｍ ｓｎＩ 全 切 ｉｐｏ 级 除 ５例 （ ６ ６ ％ ） Ⅱ级 全 切 除 １ １ ．７ ， ７例 （６ ６ ％ ） 肿 瘤 次 全 切 ５ ．７ ，
ｃ ｍ者 给 予 整 块 切 除 、 ｍ 者 实 施 分 块 切 除 且 边 切 除 边 暴 ＞３ｃ
露， 同时 该 手 术 将 受 肿 瘤 侵 蚀 的小 脑 幕 给 予 切 除 。
１４ 生 活 质 量 评 定 标 准 参 考 Ｓ ｉｅ 指 数 ， 患 者 活 动 ． ｐ ｚｒ ｔ 即
能力 、 日常 生 活 、 康 感 受 、 活 感 受 、 庭 支 持 五 项 ， 分 为 健 生 家 总
脑 幕 上 者 给予 颞 枕入 路 、 膜 瘤 大 部 分 在 小 脑 幕 下 者 给 予 颅 脑
显 微 手 术 治 疗 小 脑 幕 脑 膜 瘤 效 果 显 著 ， 严 格 掌 握 显 微 而
手术操作标准 、 高 手术 操作技 巧对 降低 手术风 险系数 、 提 提
高手术治疗效果具有十分重要的临床价值。
参 考 文 献
［ ］赵继宗 ． 内肿瘤 外科学 ９５． ００ ３
［ ］ 章 翔 ． 床 神 经 外 科 学 ［ ． 民 军 医 出 版 社 ，０ ６ ３ ４ ２ 临 Ｍ］ 人 ２０ ：７
—
３ ０． ８
［ ］Ｓ ｉｅ ３ ｐ ｚｒ ｔ ＷＯ， ｏ ｓｎＡ ， ａ ，ｔ １Ｍｅｓｒ ｇｔ ｕｌｙ Ｄ ｂｏ Ｊ Ｈ ｌＪ ｅ ａ． ａｕｉ ｅｑａｉ ｌ ｎ ｈ ｔ
ｌ ０分 ， 数 越 高 说 明患 者 生 活 质 量 越 好 。 分
表１ ３ ０例 小脑 幕脑 膜瘤 患者 生 活 质 量 对
小脑肿瘤显微手术治疗30例
位， 本组患者均采用侧腹 卧。侧腹 卧位避免 了坐位 由于重力 的 影响 ， 下肢静脉淤血 ， 排除 量减 少 ， 压下 降 ， 易导致 脑缺 心 血 容 血。另外坐位使颅 腔接 近负压 ， 气体经 切 口进入 颅腔 ， 形成 气 颅或脑室积气机 会增加 ， 同时坐 位可能 使脑 脊液 过度流 失 ， 使 脑组织过度塌 陷 ， 易致桥静脉撕裂致 术后颅 内出血 。应用 三钉
【 关键词】 小脑肿瘤； 手术治疗； 显微手术 【 中图分类号】 Ｒ７ ．； ０ ６ 【 ９ Ｒ７ ． 文献标识码】 Ａ ３４ ３５ 【 文章编号】 １ ２ ７ ６： ９ ３ ０１一 １ ０ — ３ （３ ） — ３ Ｏ ０ ８ ａ ｏ ｏ ９
我院 自２０ 年 ３月至 ２０ ０１ ０６年 ５月行 小脑肿瘤显 微手术 切 除治疗 ３ ， ０例 报告如下 。
１１ 一 般资 料 ．
本组 ３ 中， １ ， ｌ 例 ； Ｏ例 男 ７例 女 ３ 年龄 ６—６ ５
岁， 平均年龄 ３ ． ； ８４岁 病程 ３周 ～３５年 ， ． 平均病程 １ ． 。 ６２周 １２ 临床表 现 ． 头痛 ２ 例 ， １ 恶心 、 吐 １ 例 ， 呕 ５ 行走不 稳 １ ， ５例 头晕 ５ 。体征 ： 例 视乳头水肿 １ ， ｏ ｂｒ 征 阳性 ２ ， ５例 Ｒ ｍ ｅｇ ０例 躯干
中头皮直切 口入路 ｌ ６例。本组 在显微镜 下全 切除 ２ ５例 ， 近全 切 除 ５例 ， 均打通 中脑导水 管。术后疗 效根据 Ｋ ｓ预后评分 表 Ｐ 估计 ，０ １０分 ８例 ，ｏ ５例 ，０分 ７例 ， ９分 ８ ７ ０分 ４ ，０ ３ ，Ｏ 例 ４ 分 例 ３ 分 ３ 。术后 放射 治疗 ２ （ 例 ０例 均为胶 质细 胞瘤 ） 。随 访 ６—２ ４ 个月 ， 死亡 ２例 ， 例术后 ８ 月死于心 肌梗死 ； １ １ 个 另 例术 后 ｌ ０ 个月复发 ， 因家庭 经济困难拒绝二次 手术 ， 患者于手 术 １ 月 ４个 死于肿瘤复发 。
手术讲解模板：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
颅后窝开颅后，如脑干或后组颅神经损伤， 常至吞咽和呼吸功能障碍，术后应行气管 切开，保持呼吸道通畅，必要时用呼吸机 辅助呼吸。吞咽未恢复前，可置胃管鼻饲。 一侧占位病变大，脑干移位明显，切除病 变后，应保持向健侧侧卧，搬运病人时防 止头颈扭屈，以免脑干摆动过大，造成不 良后果。
手术资料：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
手术资料：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
手术步骤：
的肿瘤：在电凝切断供血动脉后，切开肿 瘤包膜，做瘤内分块切除，使肿瘤体积缩 小，再游离肿瘤进行全切。如肿瘤巨大， 已经与脑干或重要颅神经紧密粘连，宁可 留下那一小块肿瘤组织，而不能盲目地强 求将肿瘤全切。残留的瘤组织用电凝烧灼 处理。
手术资料：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
并发症： 2.面神经损伤 在显微外科技术应用下， 此并发症已明显减少。
手术资料：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
并发症： 3.脑干损伤 手术直接损伤或损伤其供应 动脉。
手术资料：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
并发症： 4.第9、10颅神经损伤。
手术资料：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
并发症： 5.第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。
手术资料：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
术前准备： 2.可进行椎动脉造影，了解肿瘤供血情况。
手术资料：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
术前准备： 3.颅内压明显增高者，术前行脑室持续引 流。
手术资料：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
术前准备： 4.充分备血。
手术资料：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
手术步骤： 1.切口
手术资料：小脑脑桥角脑膜瘤切除术
手术步骤：
如脑膜瘤体积巨大，尚可采用颅后窝双切 口的手术方法。做颅后窝中线切口，行广 泛的颅后窝减压，由侧切口行肿瘤切除。 有利于肿瘤显露、切除和术后减压。
小脑幕脑膜瘤的科普知识PPT
谢观看
常见症状
患者可能出现头痛、恶心、呕吐、平衡失调 等症状。
这些症状通常是由于肿瘤对周围神经组织的 压迫引起的。
小脑幕脑膜瘤的症状有哪些？ 神经功能障碍
随着肿瘤的生长，可能会导致更多的神经功 能障碍，如视力模糊、听力下降等。
个别患者还可能出现癫痫等症状。
小脑幕脑膜瘤的症状有哪些？ 诊断方法
通过磁共振成像（MRI）能够有效地帮助诊断 小脑幕脑膜瘤。
小脑幕脑膜瘤科普知识
演讲人：
目录
1. 什么是小脑幕脑膜瘤？ 2. 小脑幕脑膜瘤的症状有哪些？ 3. 小脑幕脑膜瘤的治疗方法有哪些？ 4. 小脑幕脑膜瘤的预防与康复 5. 小脑幕脑膜瘤的研究前景
什么是小脑幕脑膜瘤？
什么是小脑幕脑膜瘤？
定义
小脑幕脑膜瘤是一种起源于小脑幕膜的良性肿瘤 。
它通常在小脑和脑干之间形成，可能影响神经功 能。
有时需要进行活检以确认肿瘤的性质。
小脑幕脑膜瘤的治疗方法有哪 些？
小脑幕脑膜瘤的治疗方法有哪些？ 手术治疗
手术切除是治疗小脑幕脑膜瘤的首选方法，能有 效缓解症状。
手术的难度和风险取决于肿瘤的位置和大小。
小脑幕脑膜瘤的治疗方法有哪些？ 放疗
对于无法手术的患者，放疗可以作为辅助治疗。
放疗能够有效控制肿瘤的生长，减轻症状。
康复训练
术后患者通常需要进行康复训练以恢复功能 ，改善生活质量。
物理治疗和职业治疗可以帮助患者重返正常 生活。
小脑幕脑膜瘤的预防与康复
心理支持
小脑幕脑膜瘤患者及其家庭可能面临心理压 力，需重视心理支持。
定期咨询心理医生有助于缓解焦虑和抑郁情 绪。
小脑幕脑膜瘤的研究前景
经翼点入路鞍区脑膜瘤的显微外科治疗
连 同包膜切除残余肿瘤防止肿瘤复发 。术后用明胶海绵蘸少
许罂粟碱贴敷于血管壁上可缓解 因刺激引起 的血管痉挛。
２ 结 果
按 Ｓ ｉ ａ ｒ ｐ ｓ ｏ ｎ 分级标准 。 Ｓ ｉ ｍ ｐ ｓ Ｏ ｎ Ｉ 级（ 全切肿瘤与粘连的
硬 膜及 颅骨 ） 切除 ２ ０例 ； Ｉ Ｉ 级（ 全切肿 瘤 ， 电灼其 粘 连 的硬 膜） 切除 ９例 ， Ⅲ级（ 指 大部 分切除肿瘤 ， 对粘连 的硬 脑膜 、 硬 膜外肿瘤及颅骨未做处理 ） 切 除 ２例 ， 这 ２例患者 术后辅 以 刀治疗 。病理类 型 ： 内皮细胞型 １ ８ 例， 成纤 维细胞 型 ９例 ， 砂
之连 同帽状腱 膜 和头皮一 起 向前翻转 （ 防止面 神经额 支损 伤） ， 直至达到额骨颧 弓为止 。切开颞肌 、 筋膜及 骨膜 ， 显露额 骨颧 突以及嗣绕翼点 的额颞蝶顶骨 。颅骨钻孔 和骨瓣形成 。 分别在额颞骨钻孔 ４个 。根据病变不 同可适 当调整各孔 的位 置， 目的是充分显露术野 ， 形 成游 离或带 蒂骨瓣 。用尖嘴咬骨
有多种分类 方法 。根据具体起源部位和生长方向可称 之为
对侧等不 同方 向作扩大变化 。切开头皮 、 皮下组织 、 帽状腱膜
一
起 向前 翻 ， 应 紧贴颞 浅筋膜 的深层 ， 游离其浅层 的筋膜 ， 使
鞍结节 脑膜瘤 、 鞍 隔脑膜瘤 、 鞍上 脑膜 瘤 、 鞍 内脑 膜瘤等 ， 鞍
上脑膜 瘤位 于鞍上池 内 ， 向前科伸 入颅前 窝 ； 向后 压迫视 神 经交叉 ， 甚至可经天幕裂孔 前方进入桥池 ； 向下 可侵 入鞍 内； 向上 突人纵裂 ， 压 迫第 ＿ 一 脑 室 向上 移位 ， 孟 氏孔堵 塞 出现梗 阻性侧脑室积水 ； 向外侧 可侵及海绵 窦。鞍结节脑膜瘤 常将
手术记录脑膜瘤 (前颅底)
手术记录单
手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
体位（包括体位和头位，一般取仰卧头高后仰体位），手术入路、手术切口（双额或单额进入、切口类型大小）；皮瓣分离范围及翻开方向；骨瓣的形成（大小、范围，是否过中线等），和重要解剖结构的关系（如额窦的处理），骨瓣是否有增生或破坏；硬膜是否完好，硬膜的张力，悬吊固定，硬膜的切开和翻开方向，以及矢状窦的处理；
3.关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时病灶周围脑组织张力情况；脑膜缝合情况（有无缺损、有无人工脑膜修补及修补大小）；骨瓣还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；
4.其他：
手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术中快速病理结果及手术标本的处置；术后麻醉恢复情况。
2.肿瘤显露和切除：
抬起额叶显露肿瘤，描述肿瘤的大小、色泽、质地、血供、基底，肿瘤与脑组织、嗅沟、嗅神经、视神经、大脑前动脉、颈内动脉的解剖关系，前颅底骨质是否破坏及破坏的范围，蛛网膜间隙是否存在；肿瘤的切除方式（顺序、整个切除或瘤内减压后分块切除）；肿瘤的切除程度（活检、部分切除、大部切除、次全切除、全切）；肿瘤周围重要解剖结构的保留、保护、处理；肿瘤切除后前颅底骨质是否缺损，缺损的范围（包括筛板、眶壁、蝶窦顶），颅底重建的情况；
锁孔显微手术治疗颅底脑膜瘤111例
口， 主要 是 考虑少 影 响病人 的容 貌 ， 内端 一般 不 其
￥ 沈 阳军区总医院神经外科 １０４ ８０ １
沈阳部 队
２
以达 到抬起 脑 叶和显露 肿瘤 的要 求 ， ４ｃ 的骨 长 ｍ 窗较 圆形切 口更 容易显 露颅 底肿 瘤 和避开 上引 流 静脉 ， 有利 于术 中手术 器械 的进 出和 光线 照 明 ， 术 野 非常 清晰 。在 颅 后 窝采 用 圆形 或 椭 圆形 骨 窗 ， 因为这 符合该 部位 的解 剖特 点 ， 乙状 窦后 人路 ， 在 圆形骨 窗 的上缘 有 利 于显 露 部 分 乙状 窦 和横 窦 ； 在 改 良的 乙状 窦 前入 路 ， 圆形 骨 窗 的 内侧缘 有 利 于显 露横 窦 和岩上 窦 ， 下侧 有利 于显露 乙状 窦 。 外 关 于肿瘤 切 除 ， 锁孔 显微 手术 切除颅 前 窝底 、 鞍 区 、 骨嵴脑 膜瘤 ， 蝶 只是 在 以往 常规 的显 微 手术
孔 显微 手术 是切除颅底脑膜瘤 的一种损伤小和效果好 的方法 。 关键词 脑 膜瘤 ， 颅底 锁孔手术 显微 手术
自 １９ ９７年 以来 ， 们采 用锁 孔人路 显微 手 术 我 切 除不 同部 位 的 颅底 脑 膜 瘤 １１例 ， 得 了较 好 １ 取 的效果 ， 报告 如下 。
１ 临床资料
这样 的切 口较 直切 口更有 利 于愈合 和抗 感染 。 关 于 颅骨切 口， 在经 纵裂 和经 额下 入路 ， 多采 用长方 形 骨窗 ， 我们 体会 到宽 ２ｅ 的骨 窗完全 可 ｍ
桥小脑角区肿瘤显微外科治疗体会
伤 。应用显微镜 后 ， 大 了局部手 术野 ， 放 对可 能 的肿瘤包 膜仔 细辨认 ， 则有很大可 能使 面神经从 肿瘤囊 壁上 分离下来 ， 以 得 保全面神经功能。选择合 适手 术入路 为成功 切除肿 瘤关键 一
步 。 有 学 者认 为 ， 底 肿 瘤 手 术 入 路 选 择 上 一 般 应 遵 循 以下 几 颅 个原 则 ： 径 最 短 ； 期 控 制 血 供 ； 野 开 阔 ； 后 利 于 颅 底 Ｊ路 早 术 术
卢进发 王 文犀 王新 亮 姚 宝军 尹磊 耿 极 光
科技术发展及手术显微 镜 的应用 ， 肿瘤 全切 除率 ， 面听 等神经 保留率逐渐提高 ， 术病死 率逐渐 下降 。以听神经 瘤 为例 ，ｏ 手 ９ 年代面神经解剖保 留率提高为 ９ ％， 能保 留率 达 ７ ％＿ 。国 ７ 功 ５ ２ ］ 本组 ３ 例 ， １ 例 ， １ ； ０ 男 ３ 女 ７例 年龄 ２ ～６ ５ ６岁 ， 内近年的资料 以大 型及 巨大 肿瘤 为 主 ， 面神 经解 剖保 留率 为 ２ ． ％ 一８ ．％＿ 。本组面神经解剖保 留率为 ８ ．％。显微镜 ８８ ７３ ３ ３３ 能使手术者能够 比肉眼下看到的组织结构更 加清晰 ， 有利于 更 保护重要血管神经 、 特别是 听神 经瘤切 除过程 中 由于面 、 听神 经之间的特殊解 剖 关系 ， 神经 往往 被肿 瘤 挤压 变形 成薄 膜 面 状， 类似蛛 网膜 ， 与肿瘤包膜很难 辨认 ， 肉眼下切除是很容 易损
肿 瘤 实 质 ， 心 切 除 后 肿 瘤 缩小 塌 陷 ， 心 分 离 肿 瘤 上 下 极 ， 中 小 切
致的高密度影 ， 部分有 明显变化 ， 边界 清晰 ， 内听道一般不 扩
小脑幕脑膜瘤切除手术知情同意书
2.手术有可能由于肿瘤与重要神经、血管、脑干紧密粘连，无法分离，而不能完全切除肿瘤。如肿瘤不能根治切除，术后需要继续治疗，肿瘤可能复发。术后临床症状可能改善不明显，甚至加重。
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
3.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)、术中减压后出现非手术区域的出血，病情加重，致生命危险。
2)、术中大出血、弥漫性血管内凝血，急性脑膨出，手术无法进行，严重时可导致休克、死亡。
6)、术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
7)、术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭、肺部感染、静脉血栓而危及生命。
8)、其他：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
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中国临床神经外科杂志2019年8月第24卷第8期ChinJClinNeurosurg,August2019,Vol.24,No.8【摘要】目的探讨小脑幕脑膜瘤的手术治疗和手术入路选择。方法回顾性分析2008年6月至2017年3月手术治疗的92例小脑幕脑膜瘤的临床资料。内侧型和外侧型向幕上发展者，采用扩大翼点入路10例，颞下入路23例，颞枕部入路18例；肿瘤全部或主体在颅后窝21例，采用枕下或枕部幕上下联合入路；20例镰幕型采用枕部经小脑幕入路。结果肿瘤全切除86例，部分切除6例。无手术死亡病例。83例术后随访1~8年，正常工作、生活71例，生活自理8例，生活需要照顾4例；肿瘤复发再次手术7例（次全切除5例，全切除2例）。结论手术全切除小脑膜脑膜瘤可获得满意效果及良好预后；根据肿瘤特点设计合适的手术入路以及熟练掌握局部神经解剖和显微神经外科技术是手术成功的关键；术中深静脉系统及大静脉窦的保护具有重要意义。【关键词】小脑幕脑膜瘤；手术入路；显微手术【文章编号】1009-153X（2019）08-0461-03【文献标志码】A【中国图书资料分类号】R739.41;R651.1+1
MicrosurgeryfortentorialmeniggiomasandchoiceofitsapproachZHANGZhi-yuan,WANGHan-dong,PANYun-xi,HUZhi-gang,JIAYue,DONGGuo-jun.DepartmentofNeurosurgery,NanjingJinlingHospital,SchoolofMedicine,NanjingUniversity,Nanjing210002,China【Abstract】ObjectiveToinvestigatethemicrosurgeryfortentorialmeningiomasanditsapproach.MethodsTheclinicaldataof92patientswithtentorialmeningiomas,ofwhom,10underwentmicrosuegeryviaextendedpterionalapproach,23viasubtemporalone,
18viatemporo-occipitalone,21viasuboccipitaloneorcombinedsub-andsupratentorialcraniotomyand20viasuboccipitaltranstentorialoneaccordingtothelocationofthetumorsfromJune,2008toMarch,2017,wereanalyzedretrospectively.ResultsThetotalresectionofthetumorswasgainedin86casesandpartialresectionin6cases.Nopatientdied.Therewerenewpostoperativeneurologicaldysfunctionsin10cases.Thetumorsrecurred1~8yearsafterthesurgeryin8patients.ConclusionsThecurativeeffectsofmicrosurgeryontentorialmeningiomasaregood,butitisveryimportanttochoosereasonablesurgicalapproachesaccordingtothelocationoftentorialmeningiomas.Themasteryoflocalnervousanatomyandskillsofmicroneurosurgeryarethekeystothesuccessfulmicrosurgicalresectionoftentorialmeningiomas.Itisgreatimportanttointraoperativelytreatandprotectthedeepveinsystemandlargevenoussinusesinthepatientswithtentorialmeningiomas.
【Keywords】Tentorialmeningiomas;Surgicalapproach;Microsurgery;Curativeeffects
小脑幕脑膜瘤显微手术治疗及手术入路选择张治元王汉东潘云曦胡志刚贾玥董国俊
●论著●
小脑幕脑膜瘤属颅底肿瘤，易累及脑干、颅神经、重要动脉及其分支、深静脉系统和横窦、直窦等重要结构，可向幕上、幕下扩展，一直是神经外科领域的一个挑战[1~3]。随着手术入路的不断改进和显微外科技术的进步，手术切除小脑幕脑膜瘤更彻底，更安全[2~6]。2008年6月至2017年4月显微手术治疗小脑幕脑膜瘤92例，取得良好结果，现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料92例中，男21例，女71例；年龄22~70岁，平均47.33岁。头痛78例，小脑性共济失调33例，颅神经损害29例，癫痫12例，视野缺损6例，偏瘫5例。1.2影像学检查术前常规行CT及MRI检查，内侧型41例，外侧型31例，镰幕型20例。肿瘤直径3~7cm。CT平扫多呈等密度或稍高密度的圆形或椭圆形，或地毯状匍匐生长；增强扫描多均匀强化，边界清楚。MRI检查T1相呈等信号或稍低信号，T2相为等信号或稍高信号，T1增强可见明显均匀强化（图1a~c）。1.3治疗方法内侧型和外侧型向幕上发展者，采用扩大翼点入路10例，颞下入路23例，颞枕部入路18例；肿瘤全部或主体在颅后窝21例，采用枕下或枕部幕上下联合入路；20例镰幕型采用枕部经小脑幕入路。
2结果2.1肿瘤切除程度术中显微镜下证实和术后MRI
doi:10.13798/j.issn.1009-153X.2019.08.004
作者单位：210002南京，中国人民解放军东部战区总医院暨南京大学医学院金陵医院神经外科（张治元、王汉东、潘云曦、胡志刚、贾玥、董国俊）
--461中国临床神经外科杂志2019年8月第24卷第8期ChinJClinNeurosurg,August2019,Vol.24,No.8复查证实，肿瘤全切除86例（图1e~f），其中SimpsonⅠ级切除78例，Ⅱ级切除8例；次全切除6例，其中3
例肿瘤侵犯累及大静脉窦，但静脉窦腔仍通畅，残留突入窦腔内薄层肿瘤，3例肿瘤紧密包裹后交通动脉、大脑后动脉、基底动脉，无法分离，残留少量肿瘤。2.2术后病理类型纤维型34例，脑膜上皮型32例，
混合型13例，血管内皮型6例，砂砾体型4例，血管瘤型3例。2.3随访结果83例术后随访1~8年，正常工作、生
活71例，生活自理8例，生活需要照顾4例。肿瘤复发再次手术7例（次全切除5例，全切除2例），其余随访期内未见肿瘤复发。2.4术后并发症术后出现硬膜外血肿3例，颞叶挫
伤血肿3例，颅内感染2例，肺部感染1例，经对症治疗后痊愈。3讨论小脑幕脑膜瘤较少见，占颅内脑膜瘤的3%~6%[1~3]。小脑幕与许多重要的神经血管结构关系密切，特别是在小脑幕脑膜瘤推挤包裹这些重要结构时，会出现相应的临床症状，术中需要精心保护、分离这些重要解剖结构[5~8]。3.1临床表现小脑幕脑膜瘤最初的临床表现与肿瘤起源部位及与周围重要结构的关系有关[2~5]。头痛多为非特异性，可伴视神经乳头水肿。颅神经功能障碍和小脑功能障碍也是常见的临床表现。位于内环小脑幕脑膜瘤有更高的神经功能障碍发生率。3.2分型根据肿瘤主要附着部位和主体所在的位置进行分型有助于手术入路的选择。Gökalp等[9]按肿瘤主要附着部位，将小脑幕脑膜瘤分成三个亚型：内侧型、外侧型和镰幕型。我们认为，该分型简单实用，有利于指导手术，因此，我们主要采用Gökalp分型[2]。镰幕型部位恒定，具有相对特殊性，与大脑大静脉等深静脉系统和横窦、直窦、上矢状窦、下矢状窦等关系密切，多选用枕部经小脑幕入路[2，10]。对内侧型和外侧型，结合肿瘤在小脑幕前后和幕上、幕下解剖特点，选择不同的手术入路具有积极的指导意义。3.3手术入路小脑幕脑膜瘤手术入路必须进行个体化设计，主要考虑两个因素：①肿瘤在小脑幕上的位置，前后关系？内外侧关系？②肿瘤位于幕上、幕下或跨幕，与小脑幕的上下关系[2，3，5，7]。对于肿瘤主体位于幕上者，如偏前累及海绵窦区，采用扩大翼点入路、眶颧入路；如偏侧方累及岩尖、岩嵴，采用颞前小切口入路、颞下入路。颞前小切口入路为改良翼点入路，与Nanda等[4]手术入路类似，通过解剖分离外侧裂，和（或）切除少部分颞下回颞极部分，可以达到从上向下显露前中切迹缘、岩尖部分的小脑幕脑膜瘤，从而全切该部位脑膜瘤，避免颞叶牵拉伤以及Labbe静脉损伤。该入路的不足之处在于部分病例
需要切除少量颞极。颞下经小脑幕入路应用于前、中切迹缘和近岩骨嵴的前外侧小脑幕上区的脑膜瘤，也可用于部分位于前中切迹缘内侧型和外侧型小脑幕下脑膜瘤。该入路可以达到较大范围地显露和切除小脑幕脑膜瘤，包括前中切迹缘、岩尖及岩骨嵴的内侧型和外侧型脑膜瘤，与颞前小切口不同的是从下向上的视角，术中需要注意保护Labbe静脉，骨窗的下缘位置要足够低，充分释放脑脊液，避免颞叶牵拉伤[11]。乙状窦后入路可应用于后外侧幕下区和前中切迹幕下区肿瘤，还可以通过磨除内听道上结节来增加显露。枕下正中入路应用于窦汇区和后内侧幕下肿瘤。枕部经小脑幕入路多用于镰幕交界型脑膜瘤，首先处理镰幕区的肿瘤基底，减少肿瘤血供，还可通过切除部分大脑镰，达到扩大显露的目的，术中注意保护深静脉系统以及相关大静脉窦[2，8~10]。对于少数骑跨幕上、下巨大肿瘤，多采取幕上、下
联合入路，离断肿瘤基底结合瘤内切除减压，保持肿瘤蛛网膜界面清晰，对与重要神经、血管粘连紧密处先留薄层肿瘤，最后锐性分离，原则上沿基底边缘将其全切除；对受累横、直窦，如DSA证实已经完全阻塞，可在窦阻塞段两端扎断，连同肿瘤基底一并切除，否则，只切除窦壁外侧肿瘤，特别注意保护窦壁完整、不影响窦腔引流。后侧方小脑幕脑膜瘤采用
图1镰幕型小脑幕脑膜瘤手术前后MRI影像a.术前T1轴位增强；b.术前T1冠状位增强；c.术前T1矢状
位增强；d.术后T1轴位增强；e.术后T1
冠状位增强；f.术后
T1矢状位增强
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