肺结核诊疗指南

肺结核诊疗指南

【临床表现】

（一）症状

1．全身症状：午后低热、乏力、盗汗、食欲不振、体重下降。女性患者可有月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。

2．呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳脓痰。

②咯血：约1/3的病人有不同程度的咯血。③胸痛：性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。

④气促：多见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚、大量胸腔积液及并发气胸时。

3.结核超敏感症候群：包括结核风湿性关节炎、结节性红斑、结核疱疹性结膜角膜炎，

【体格检查】

取决于病变性质、部位、范围和程度。干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。浸润型肺

结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。气管和纵隔移位和呼吸音减弱。

【辅助检查】

（一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X线征象是好发于上叶尖后段和下叶背段。肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。病程较长者纤维组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。

（二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。

（三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。

（四）结核菌素试验：将PPD5IU（0．1ml）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48～72h 观察局部硬结直径：＜5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm 阳性，＞20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。

（五）纤维支气管镜检查：临床和X线表现不典型而痰菌未能证实者均需行纤支镜检查，特别是需要与肺癌鉴别者。

【诊断要点】

肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、痰菌检查，活动性及转归。

临床类型分为5型，分别为：Ⅰ型原发性肺结核；Ⅱ型血行播散型肺结核；Ⅲ型继发型肺结核；Ⅳ型结核性胸膜炎；V型肺外结核。

按肺结核病变的活动程度可将其分为三期：

（一）进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。

（二）好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；

空洞闭合或缩小；痰菌转阴。

（三）稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上，如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。

【治疗】

一、化学药物治疗原则：早期、联合、规律、全程、适量。化疗方案一般包括强化期，一般2～3个月用较强的联合用药和巩固期，较长时间（4-7个月）的维持用药可减少复发。

二常用化疗药物

1．异烟肼（Isoniazid，H）：成人300mg／d或4～8mg／（kg.d）顿服。对结核性脑膜炎和血行播散型肺结核，可加倍使用，偶见周围神经炎、中枢神经抑制或兴奋。肝脏损害等副作用。

2．利福平（Rifanpin，R）：成人剂量450～600mg/d空腹服用，副反应有消化道不适、肝功能损害，皮疹等，利福类衍生物如利福喷丁（Rifanpentine），在人体内半衰期长，

可每周服两次药，疗效与每日服用利福平相仿。

3．链霉素（Strept0mycin，引：成人剂量0．75～1g ／d肌肉注射。毒副作用主要有过敏反应，第八对脑神经损害，肾脏损害。

4．吡嗪酰胺（Prazinamide，Z）：成人剂量1.5～2g/d，分2～3次口服，副反应有肝脏损害，胃肠反应。高尿酸血症等。

5．乙胺丁醇（Ethambutol，E）：剂量15～25mg／（kg.d）顿服。剂量大时可致球后视神经炎，视力减退、视野缩小、色盲等。

6．对氨基水杨酸钠（Sodium Para一aminosalicylate，P）：成人剂量8～12g/d，分2～3次口服，副反应主要是胃肠道反应。

近年新的抗结核药物有睦诺酮类抗菌药以及固定剂量复合剂如力排肺疾、立克肺疾、结核清等。

（三）化疗方案

1．初治病例常用方案：①2HRZS（E）／4HR。②2HRZS