国外医疗保险的实践情况

国外医疗保险的实践情况

一、国家预算型医疗保险制度

（一）国家预算型医疗保险制度的特点，优点和存在的问题

特点：

1.医疗服务由政府提供给消费者。

2.医疗保险的保障范围包括全体公民。

3.医疗保险资金来源主要是政府。

4.大部分医疗机构都是公立的医务人员，实际上成为国家的工作人员。

该制度的优点是企业和个人没有经济负担，并且卫生服务质量较高，医疗保险往往同预防保健、初级保健等能够较好的结合。

存在的主要问题在于费用急剧上升，管理模式落后，虽然政府通过控制预算来限制医疗费用的增长速度，但是如果经济不景气，政府财政困难，医疗保健资金投入将受到影响。

（二）英国的医疗保险制度介绍

英国是国家预算型医疗保险制度的代表。英国医疗保险制度的主要特征是国家保健服务制。政府强调广泛平等地享受医疗服务，通过税收支柱，全国性医疗服务。

英国的国家保健服务制的医疗保险模式，分为两大系统社区，卫生保健系统和医院服务系统。

社区卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，不到10%的服务转到医院服务系统。

社区卫生保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务，包括常见病的治疗，健康教育，社会预防和家庭护理等各种损伤，急性病可直接去医院就诊。

国家保健服务制主要由政府投入。这种免费的国家保健服务制医疗制度，有利于扩大服务面。但免费医疗存在着不少问题，主要表现在：

1.卫生服务系统缺乏。

2.存在逆向激励机制。

3.病人得不到及时的医疗服务。

（三）加拿大的医疗保险模式

通过国家立法、两级出资（联邦政府拨款和省级政府财政预算），省级管理，由各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划，鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业补充性医疗保险；保险内容覆盖所必须的医疗服务，医疗服务大部分由政府提供，具体方式为政府收税后拨款给公立医院，医疗机构直接向居民提供免费或费用低廉的服务，医、药适当分离；联邦政府和省卫生署严格执行“医院综合预算制度”，即医院与政府商定预算数额后，医院的费用必须限定在内，超资追加，省里不予保证，使医院具有控制总费用的责任心。该模式实行市场经济和加强政府参与管理相结合，在一定程度上控制医疗费用的过度增长的同时，解决医疗卫生服务公平性，但在医疗服务管理及服务的满意度方面存在亟待解决的问题，而且各地服务水平差距大。

二、社会医疗保险型医疗保险制度

这一制度类型与国家预算行制度有一相似之处，在于医疗服务都是由政府提供给全体公民，此外其优点和存在的问题也与国家预算行制度相似。

它自身特点是：

1.国家的医疗机构大多数由私人经营。

2.医疗保险基金的筹集方式是由政府、企业、个人三方承担。

（一）日本的社会医疗保险模式

日本的健康保险脱胎于欧洲的健康保险，既有欧美的特征，又有自己的特点，主要表现为：

1.保险基金负担多元化。政府管理的健康保险基金由企业和个人均等负担国家做后盾，社区管理的健康保险则是企业承担大部分，个人承担一部分，国家只承担小部分，而国家健康保险则主要靠个人和政府承担，企业不承担。

2.保险范围广泛。

3.管理层次清晰。

日本的医疗保险有一套完整的行政管理系统，监督控制机构及专门业务执行

机构，而且各部门的职权责都有明确的法律规定。

日本的医疗保险系统值得各国借鉴，但在实施过程中，这一个医疗保险体系还有一些争议和难点：

1.多体制的医疗保险制度带来的一系列问题，一是不同体制之间存在支付水平上的差异，从而使保险人代上的等级属性，二是由于各体制相互独立且具有排他性，不利于政府加强宏观管理和财政费用的控制。

2.医疗保险总水平亟待提高，但财源问题难以解决。老年人口的增加和儿童出生率的下降，导致日本近年来出现投保人数下降，而享受医疗保险服务人数增加的情况。

（二）德国的社会医疗保险模式

按收入的一定比例（11.37%）征收保险费主要由雇主和雇员缴纳，参保人的配偶和子女不付保险费，而同样享受医疗保险待遇；低收入或事业者，享受国家预算出资的福利性保险，可免交某些项目的自付费用；医疗保险基金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，通过高收入者向低收入者的所得，转移发病率低的地区，向发病率高的地区所得转移，以及企业向家庭的所得转移进行社会统筹保障普遍享有医疗保险；无统一的医疗保险经办机构，以区域和行业来划分医疗保险组织，政府不负责对医疗质量的监督检查。

该模式通过强制性保险制度来分散医疗风险，更多的强调社会公平对保障绝大多数居民享有健康的权利起到重要作用，达到社会收入再分配的效果。

在成本控制上具有双重性，一方面由于各医疗保险组织实行自主管理医疗保险基金的浪费滥用现象较少，另一方面容易导致投保人对预防保健重视不够，采用第三方，付款方式缺乏制约机制，医疗费用上涨较快。

三、商业医疗保险型医疗保险制度

该制度完全采用市场机制来运转，医疗服务和医疗保险都作为商品存在于保险市场和医疗服务市场，大多数医疗机构都是以盈利为目的的私立医院，消费者有较大的选择权，可以根据自己的需求获得不同层次的医疗保健服务。

美国是实行这种医疗制度的，典型的。

美国的医疗保险体系是世界上以市场为主导的医疗保障体系之一，其医疗保障大体上可分为三类：私人医疗保险，社会医疗保险，社会福利性医疗服务。

私人医疗保险又分三个部分：

1.南十字或蓝盾组织开办的医疗保险。

2.私立或商业保险公司的医疗保险。

3.健康维护组织等预付型医疗保险计划。

美国这种以自由医疗保险为主，按市场法则精明的，以盈利为目的的制度，往往拒绝接受健康条件差，收入低的居民投保公平性较差，同时也造成医疗费用的失控。

具体表现为：

1.费用负担过重。医生为增加自己的收入会诱导病人扩大医疗需求，把无利可图的或难治的病人推给非营利性医院，增加政府开支。

2.缺乏控制费用上涨的有效措施。在美国，医疗费用已高于通货膨胀率两倍的速度持续上涨，而且医疗费用的相互转嫁现象严重。

3.医疗保险难以保证社会公正。医疗服务不平等现象造成了严重的社会问题，现在美国没有任何医疗保险的人数已达到3,700万人，1/3的无保险者是未满18岁的未成年人，还有18%是年龄在19~24岁的年轻人。

针对医疗服务费用上涨的现象，美国医疗保险的传统管理方式有所改变，“管理式医疗保险模式”得到迅速发展。管理式的医疗保险公司用一种长期合同对医疗服务提供者加以管理，通过将医疗服务的提供与提供医疗服务所需要的资金供给相结合，有效的提高了医疗服务水平控制的医疗服务费用。它的优越性在于：

1.根据明确的选择标准来挑选医疗服务的提供者（医院、诊所、医生），并将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务。

2.管理式医疗机构积极地制定能衡量与监督医疗服务质量及妥当性的办法，有正式的规定以保证服务质量并经常复查医疗服务的使用状况。

3.管理式医疗机构与医疗服务提供者分担风险，避免的保险人承担全部风险。

4.建立经济上的奖励机制，以鼓励医疗服务提供者和管理式医疗加入者控制