补办《出生医学证明》申请书

附件1

补办《出生医学证明》申请书

母亲姓名：，有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码

联系电话：

父亲姓名：，有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码

联系电话：

于年月日在医院分娩壹婴，新生儿姓名，出生证编号。因

遗失《出生医学证明》，特此申请补办。

申请人：

年月日

附件2

成都市《出生医学证明》补发申请表

附件3

成都市办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类型：□身份证□港澳居民来往内地通行证

□护照□台湾居民来往大陆通行证有效证件号码：

联系电话：

受委托人姓名：性别：

有效身份证件类型：□身份证□港澳居民来往内地通行证

□护照□台湾居民来往大陆通行证有效证件号码：

联系电话：

委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理

（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签字：受委托人签字：

年月日年月日