年审表

年审表

广东省排污许可证申请表

一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

名称(公章)

组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)

排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

中心位置经度□□□°□□′□□″

中心位置纬度□□°□□′□□″

通信地址市县(市、区) 镇(街道、乡) 路号联系电话邮政编码

法定代表人

环保联系人

行业类别

排污种类1、废水□；2、废气□；3、噪声□

项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□

主要生产工艺

废水处理工艺处理能力（吨/日）

废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）

格式文书一

— 2 —

其他

— 3 —

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

排污口编号

排放去向（受纳水体名称）

废水排放执行标准

主要污染物名称

排放浓度限值(mg/L)

年废水排放量限值(万吨/年)

有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD 氨氮

年

年

年

年

年

备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。

— 4 —

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

排污口编号

废气排放执行标准

主要污染物名称

排放浓度限值(mg/m3)

年废气排放量限值

(万标立方米/年)

有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物

年

年

年

年

— 5 —

年

备注：废气排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。

四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

最大噪声测点位置

对应噪声源名称

噪声排放执行标准

— 6 —

昼间

厂界噪声限值

［dB（A）］

夜间

— 7 —

五、申请单位需附相关材料

名称是否缺漏缺漏等原因说明

1．建设项目环境影响评价批复文件

2. 建设项目竣工环境保护批复文件

3．污染物排放监测报告（最近一年）

4．《排放污染物申报登记统计表》

5．建设项目试生产（运行）批复文件

6．申请单位组织机构代码证

7．工商营业执照或申请单位名称预先核准

登记通知书等合法经营资质证件

8．施工过程中使用可能产生噪声污染的机

械设备清单

9．噪声污染防治方案

10．从事建筑施工的《规划许可证》

11．其他－－

备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁

建单位可不提供第三项材料。

六、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

— 8 —

申请单位（盖章）

年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）

主办部门意见许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□

许可证

有效期限

年月至年月

经办人签名：主办部门（盖章）

年月日

发

证

机

关

— 9 —

格式文书二

意

见

发证机关（盖章）

年月日

广东省排污许可证变更申请表

一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

名称(公章)

排污许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□

组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)

排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

中心位置经度□□□°□□′□□″

中心位置纬度□□°□□′□□″

通信地址市县(市、区) 镇(街道、乡) 路号联系电话邮政编码

法定代表人

环保联系人

— 10 —

行业类别

排污种类1、废水□；2、废气□；3、噪声□项目类型1、现有项目□；2、改扩建、技改项目□主要生产工艺

废水处理工艺处理能力（吨/日）

废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）

主要变更内容和原因（可另附页填报）

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二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

排污口编号

排放去向（受纳水体名称）

废水排放执行标准

主要污染物名称

排放浓度限值(mg/L)

年废水排放量限值(万吨/年)

有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD 氨氮

年

年

年

年

年

— 12 —

备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

排污口编号

废气排放执行标准

主要污染物名称

排放浓度限值(mg/m3)

年废气排放量限值

(万标立方米/年)

有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年

年

年

年

— 13 —