医保培训14种骗保行为PPT幻灯片
合集下载
医保培训14种骗保行为幻灯片19页PPT
医保培训14种骗保行为幻灯片
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
医院医保培训ppt课件
分析知识掌握度指标，了解参 训人员对医保政策和规定的掌 握情况，找出需要加强的方面 。
分析实践能力指标，找出参训 人员在实践中运用医保知识的 能力的不足之处，提出改进建 议。
06
医院医保工作展望
医保政策发展趋势
医保政策将更加注重公平性和可 持续性，逐步实现全民医保覆盖 ，提高医保待遇水平，降低医疗
费用负担。
医保政策将更加注重医疗质量与 安全，加强医疗监管，提高医疗
服务水平，保障患者权益。
医保政策将更加注重创新和科技 应用，鼓励医疗技术创新和模式
创新，提高医疗服务效率。
医院医保工作改进方向
加强医院内部管理， 规范医疗服务行为， 控制医疗费用不合理 增长。
加强医疗诚信体系建 设，打击欺诈骗保行 为，维护医保基金安 全。
提升医院声誉
通过培训，提高医疗服务质量 ，增强患者对医院的信任感， 提升医院声誉。
促进医院可持续发展
加强医保培训，有利于医院在 激烈的市场竞争中保持优势， 实现可持续发展。
优化医疗资源配置
通过培训，使医务人员更好地 理解和掌握医保政策，优化医 疗资源配置，提高医疗资源利
用效率。
02
医保政策解读
医保政策概述
满意度指标
通过问卷调查，了解参训人员对 培训的满意度，包括课程设计、
讲师水平、培训设施等方面。
知识掌握度指标
通过考试测评，评估参训人员对 医保政策和规定的掌握程度。
实践能力指标
通过实际操作考核，评估参训人Байду номын сангаас员在实践中运用医保知识的能力
。
培训效果评估结果分析
分析满意度指标，找出培训中 的优点和不足，以便改进。
提升医疗服务质量
医保常见违规情形PPT课件
• 6、手术顺利，麻醉效果好，生命体征 平稳，补液1000 ml，出血约20 ml， 尿量约400 ml，术毕唤醒安返病房， 出室血压：126/77mmHg,脉搏68次/分。
完整版课件
35
• 医保违规事实：
• 1、网络中收费：卵巢探查术770 元，卵巢囊肿烧灼术770元，卵巢 囊肿剔除术665元，腹腔镜检查 550元，经腹腔镜盆腔粘连分离术 550元，术中腹腔镜加收300元。 全身麻醉446.5，全身麻醉（不需 气管插管）237.5元，硬膜外阻滞 麻醉133元，基础麻醉19元。
完整版课件
25
• 入院后完善检查，在T12-L1向 上、L3-4向下分别置入5厘米连 续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋 膜内子宫切除术。手术记录中 只有子宫切除的记录。麻醉记 录单上记录麻醉时间从上午10： 25至13：55，麻醉时间3小时 30分。
完整版课件
26
医保违规事项：
• 1、网络中收筋膜内全子宫切除 术950元，另外还收子宫动脉结 扎术2次，380元/次。子宫动脉 结扎术属于违反物价规定收费 760元。处理：扣本金760元， 罚金1520元，合计扣款2280元。
• 处罚：违费用不予支付，处违规费用2倍违约金
完整版课件
10
四、过度医疗
• 把医院所有的仪器设备检查给病人全做 • 医院所能开展的理疗项目给病人全上 • 一个病人抗生素用很多种 • 处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍
违约金
完整版课件
11
五、串换项目
• 病历中记录
医保网中录入
• 中换药 • 丹参注射液 • 髓内钉
15
八、转嫁收费
• 将医保患者住院期间发生的医疗费用实行 门诊自费等方式，未纳入住院结算
完整版课件
35
• 医保违规事实：
• 1、网络中收费：卵巢探查术770 元，卵巢囊肿烧灼术770元，卵巢 囊肿剔除术665元，腹腔镜检查 550元，经腹腔镜盆腔粘连分离术 550元，术中腹腔镜加收300元。 全身麻醉446.5，全身麻醉（不需 气管插管）237.5元，硬膜外阻滞 麻醉133元，基础麻醉19元。
完整版课件
25
• 入院后完善检查，在T12-L1向 上、L3-4向下分别置入5厘米连 续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋 膜内子宫切除术。手术记录中 只有子宫切除的记录。麻醉记 录单上记录麻醉时间从上午10： 25至13：55，麻醉时间3小时 30分。
完整版课件
26
医保违规事项：
• 1、网络中收筋膜内全子宫切除 术950元，另外还收子宫动脉结 扎术2次，380元/次。子宫动脉 结扎术属于违反物价规定收费 760元。处理：扣本金760元， 罚金1520元，合计扣款2280元。
• 处罚：违费用不予支付，处违规费用2倍违约金
完整版课件
10
四、过度医疗
• 把医院所有的仪器设备检查给病人全做 • 医院所能开展的理疗项目给病人全上 • 一个病人抗生素用很多种 • 处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍
违约金
完整版课件
11
五、串换项目
• 病历中记录
医保网中录入
• 中换药 • 丹参注射液 • 髓内钉
15
八、转嫁收费
• 将医保患者住院期间发生的医疗费用实行 门诊自费等方式，未纳入住院结算
医院医保培训ppt课件
03
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
反保险欺诈主题教育PPT
第三小节
03 出现保险欺诈的原因
01 02 03
保险运行的基本原理是组织社会千家万户、各行各业的忧虑者，分险种类 别组合成各个基本同质的群体，并按各类风险出险率以及损失平均值计收 保险费，从而筹集起相当规模的保险基金
用以补偿或给付少数遭受灾难者，实现“一人困难，众人分担”，这本是极 有意义之事。然而保险对个别投保人或被保险人而言，其交付的保险费是 很小一部分
故意制造损失和意外事故。 有的企业经营亏损，却故意 高额投保，并在保险期间纵 火，或造成机动车辆损毁； 有的被保险人乘暴雨之机有 意将滞销商品浸湿，企图以 保险赔偿金弥补经营亏损
欺诈表现
人身险中投保人或受益人故 意杀害被保险人，或伪装第 三者杀人和自然死亡，或伪 装交通事故和其它意外事故 死亡；有的被保险人自残， 或除外责任期后自杀谋取保 险金
投保人、被保险人、受益 人一方应选择正规有信誉 的保险机构，理性购买保 险产品，学会利用保险监 管和投诉渠道
感谢观看
04 反 保 险 欺 诈 指 引
保险机构应制定保险欺诈风险管理制度，以明确各部门在欺诈风险管理 中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度执行， 保障管理工作的有效开展。
保险机构应基于全面风险管理框架构建反保险欺诈管理体系，将 员工道德风险可能引发的职务欺诈作为保险欺诈风险管理的重要 部分。
和能力
04 反 保 险 欺 诈 指 引
投保人、被保险人、受益人 一方应多了解保险知识熟悉 基本原理、保障范围和保险 条款，可以帮助我们了解自 身的需求，选择合适的保险 产品
投保人、被保险人、受益 人一方应熟悉相关法律法 规，敬畏法律，这样既保 障自身的权益，又避免自 己实施保险诈骗的行动
投保人、被保险人、受益 人一方应识别保险欺诈行 为的常见手段，才能更好 地避免成为保险欺诈的受 害者
医院欺诈骗保工作总结PPT
促进医院健康发展
通过总结欺诈骗保工作经验教训， 推动医院加强内部管理，提高服务 质量，实现健康可持续发展。
汇报范围
欺诈骗保行为概述
欺诈骗保行为查处情况
对医院欺诈骗保行为的定义、类型、手段 等进行简要介绍。
汇报医院在自查自纠、接受上级检查和患 者投诉等方面发现和处理欺诈骗保行为的 情况。
欺诈骗保行为原因分析
医院欺诈骗保工作总结
目 录
• 引言 • 欺诈骗保情况概述 • 欺诈骗保工作成果展示 • 欺诈骗保工作问题分析 • 欺诈骗保工作改进措施建议 • 未来工作计划与展望
01 引言
目的和背景
打击欺诈骗保行为
医院欺诈骗保行为严重损害患者 利益和医保基金安全，必须坚决
予以打击。
维护医疗秩序
医院欺诈骗保行为扰乱正常医疗秩 序，破坏公平竞争环境，需要加以 整治。
骗保行为。
05 欺诈骗保工作改进措施建 议
完善医保监管制度
建立严格的医保定点机构准入和退出机制
确保只有符合标准的医疗机构才能纳入医保定点范围，对存在欺诈骗保行为的机构实行严 格的退出制度。
完善医保费用审核机制
加强对医疗机构费用申报的审核，确保费用真实、合理，防止虚报、冒领等欺诈行为。
强化医保监管队伍建设
查处案件中，涉及虚构医疗服务、伪 造医疗文书、虚记费用、超标准收费 等违法违规行为占比达XX%。
其中，涉及定点医疗机构XX家，定点 零售药店XX家，参保人员XX人。
追回医保基金情况
2022年共追回医保基金XX万元，同比增长XX%。
通过追回医保基金，有效减少了医保基金的流失 ，保障了医保基金的安全运行。
监管制度漏洞
医保监管制度不完善
当前医保监管制度存在诸多漏洞，如监管力度不够、监管 手段单一等，导致欺诈骗保行为难以被及时发现和制止。
通过总结欺诈骗保工作经验教训， 推动医院加强内部管理，提高服务 质量，实现健康可持续发展。
汇报范围
欺诈骗保行为概述
欺诈骗保行为查处情况
对医院欺诈骗保行为的定义、类型、手段 等进行简要介绍。
汇报医院在自查自纠、接受上级检查和患 者投诉等方面发现和处理欺诈骗保行为的 情况。
欺诈骗保行为原因分析
医院欺诈骗保工作总结
目 录
• 引言 • 欺诈骗保情况概述 • 欺诈骗保工作成果展示 • 欺诈骗保工作问题分析 • 欺诈骗保工作改进措施建议 • 未来工作计划与展望
01 引言
目的和背景
打击欺诈骗保行为
医院欺诈骗保行为严重损害患者 利益和医保基金安全，必须坚决
予以打击。
维护医疗秩序
医院欺诈骗保行为扰乱正常医疗秩 序，破坏公平竞争环境，需要加以 整治。
骗保行为。
05 欺诈骗保工作改进措施建 议
完善医保监管制度
建立严格的医保定点机构准入和退出机制
确保只有符合标准的医疗机构才能纳入医保定点范围，对存在欺诈骗保行为的机构实行严 格的退出制度。
完善医保费用审核机制
加强对医疗机构费用申报的审核，确保费用真实、合理，防止虚报、冒领等欺诈行为。
强化医保监管队伍建设
查处案件中，涉及虚构医疗服务、伪 造医疗文书、虚记费用、超标准收费 等违法违规行为占比达XX%。
其中，涉及定点医疗机构XX家，定点 零售药店XX家，参保人员XX人。
追回医保基金情况
2022年共追回医保基金XX万元，同比增长XX%。
通过追回医保基金，有效减少了医保基金的流失 ，保障了医保基金的安全运行。
监管制度漏洞
医保监管制度不完善
当前医保监管制度存在诸多漏洞，如监管力度不够、监管 手段单一等，导致欺诈骗保行为难以被及时发现和制止。
2024版《医保知识培训》PPT课件
•医保制度概述•医保政策解读•医保基金管理•医保服务流程与规范目•医保信息化建设与应用•医保知识培训总结与展望录医保制度的定义与作用定义作用初始阶段改革探索阶段全面深化阶段030201医保制度的发展历程医保制度的现状及未来趋势现状未来趋势完善多层次医疗保障体系，推进医保支付方式改革，加强医保基金监管，提高医保服务水平。
医保政策的制定背景与目的医保政策的主要内容及特点01020304覆盖范围广泛多层次保障支付方式多样报销比例合理医疗费用负担减轻医疗服务质量提升医保基金运行平稳社会满意度提高医保政策的实施效果及评价医保基金的筹集与使用医保基金的筹集渠道包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等。
医保基金的使用范围主要用于支付参保人员的医疗费用，包括门诊、住院、药品等费用。
医保基金的支付方式采取先垫付后结算的方式，由医保经办机构与医疗机构进行结算。
1 2 3医保基金的监管机制医保基金的风险识别医保基金的风险控制措施医保基金的监管与风险控制医保基金的绩效评估与优化医保基金的绩效评估指标01医保基金的绩效评估方法02医保基金的优化措施03医保服务流程介绍医保登记医保审核医疗费用结算医保报销医护人员应热情、耐心地接待患者，提供优质的医保服务。
服务态度服务效率服务质量服务监督医院应优化服务流程，提高服务效率，减少患者等待时间。
医院应确保提供的医疗服务符合医保政策要求，保障患者的合法权益。
医院应建立有效的监督机制，对医保服务进行定期检查和评估，确保服务质量持续改进。
医保服务规范及标准医保服务优化与创新举措推进医保信息化建设拓展医保服务渠道加强医保政策宣传探索医保支付方式改革提高医保管理效率通过信息化建设，实现医保业务的电子化、自动化和网络化，提高管理效率。
促进医保服务便捷化借助信息技术，为参保人员提供更加便捷、高效的医保服务。
加强医保基金监管利用大数据、人工智能等技术手段，加强对医保基金的监管，确保基金安全。
推动医保制度改革通过信息化建设，为医保制度改革提供技术支撑和保障。
医保知识培训图文PPT课件
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保培训14种骗保行为PPT幻灯片
11
10. 为非定点药品经营单位 销售药品，代刷社保卡的。
2020/3/31
12
11. 将医疗保险支付范围外的药品、 诊疗项目、医用材料、医疗服务设施 或生活用品、保健滋补品等费用串换 为医疗保险政策范围内费用，申请医 疗保险结算，套取基金支付的。
2020/3/31
13
12. 伪造或者使用虚假病历、 处方、检查化验报告单、疾病 诊断证明等医疗文书骗取医疗 保险基金的。
2020/3/31
2
哪些行为属于骗保？在这里，有 必要和大家强调，下列14种行为 都属于骗保行为。
3
1. 允许或诱导非参保个人以参保人 名义住院的。
2020/3/31
4
2. 将应当由参保个人自付、自/31
5
3. 挂床住院或将可门诊治疗的 参保个人收治住院的。
第一， 定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解 除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不 得申请医保定点；
第二， 对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予 停止1-5年医保结算资格的处理；
第三， 对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保 人，可给予暂停医保直接结算等处理。
2020/3/31
14
13. 使用虚假医疗费票据报销的。
2020/3/31
15
14. 其他违反社会保险相关规定， 造成医疗保险基金损失的行为。
2020/3/31
16
放映结束 感谢各位批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
2020/3/31
17
2020/3/31
6
4. 采用为参保个人重复挂号、重 复或者无指征治疗、分解住院等 方式过渡医疗或者提供不必要的 医疗服务的。
2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
14种骗保行为
医保科2019年1月17日
1
国家医保局重拳出击，严厉打击骗保行为，涉及所有医疗 机构和医务人员以及参保人，一定要重视！
近日，国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保 基金安全有关工作的通知》，要求各地医保经办机构加强 对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。
通知明确以下三类群体，只要涉及骗保行为，无论是机构 还是个人，都将受到严厉的处罚：
11
10. 为非定点药品经营单位 销售药品，代刷社保卡的。
2020/3/31
12
11. 将医疗保险支付范围外的药品、 诊疗项目、医用材料、医疗服务设施 或生活用品、保健滋补品等费用串换 为医疗保险政策范围内费用，申请医 疗保险结算，套取基金支付的。
2020/3/31
13
12. 伪造或者使用虚假病历、 处方、检查化验报告单、疾病 诊断证明等医疗文书骗取医疗 保险基金的。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2020/3/31
2
哪些行为属于骗保？在这里，有 必要和大家强调，下列14种行为 都属于骗保行为。
3
1. 允许或诱导非参保个人以参保人 名义住院的。
2020/3/31
4
2. 将应当由参保个人自付、自 费的医疗费用申报医疗保险基 金支付的。
2020/3/31
5
3. 挂床住院或将可门诊治疗的 参保个人收治住院的。
2020/3/31
6
4. 采用为参保个人重复挂号、重 复或者无指征治疗、分解住院等 方式过渡医疗或者提供不必要的 医疗服务的。
2020/3/31
7
5. 违反医疗保险用药范围或者用 药品种规定，以超量用药、重复 用药、违规使用有特殊限制的药 品，或者以分解、更改处方等方 式为参保个人配药的。
2020/3/31
8
6. 将非定点医疗机构发生的费 用合并到定点医疗机构费用与 医疗保险经办机构进行结算的。
2020/3/31
9
7. 协助参保个人套取医疗保险 个人账户基金或者统筹基金的。
2020/3/31
10
8. 擅自提高收费标准、增加收费项 目、分解收费、重复收费、扩大范 围收费等违规收费行为的。
2020/3/31
第一， 定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解 除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不 得申请医保定点；
第二， 对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予 停止1-5年医保结算资格的处理；
第三， 对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保 人，可给予暂停医保直接结算等处理。
2020/3/31
14
13. 使用虚假医疗费票据报销的。
2020/3/31
15
14. 其他违反社会保险相关规定， 造成医疗保险基金损失的行为。
2020/3/31
16
放映结束 感谢各位批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
2020/3/31
17
医保科2019年1月17日
1
国家医保局重拳出击，严厉打击骗保行为，涉及所有医疗 机构和医务人员以及参保人，一定要重视！
近日，国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保 基金安全有关工作的通知》，要求各地医保经办机构加强 对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。
通知明确以下三类群体，只要涉及骗保行为，无论是机构 还是个人，都将受到严厉的处罚：
11
10. 为非定点药品经营单位 销售药品，代刷社保卡的。
2020/3/31
12
11. 将医疗保险支付范围外的药品、 诊疗项目、医用材料、医疗服务设施 或生活用品、保健滋补品等费用串换 为医疗保险政策范围内费用，申请医 疗保险结算，套取基金支付的。
2020/3/31
13
12. 伪造或者使用虚假病历、 处方、检查化验报告单、疾病 诊断证明等医疗文书骗取医疗 保险基金的。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2020/3/31
2
哪些行为属于骗保？在这里，有 必要和大家强调，下列14种行为 都属于骗保行为。
3
1. 允许或诱导非参保个人以参保人 名义住院的。
2020/3/31
4
2. 将应当由参保个人自付、自 费的医疗费用申报医疗保险基 金支付的。
2020/3/31
5
3. 挂床住院或将可门诊治疗的 参保个人收治住院的。
2020/3/31
6
4. 采用为参保个人重复挂号、重 复或者无指征治疗、分解住院等 方式过渡医疗或者提供不必要的 医疗服务的。
2020/3/31
7
5. 违反医疗保险用药范围或者用 药品种规定，以超量用药、重复 用药、违规使用有特殊限制的药 品，或者以分解、更改处方等方 式为参保个人配药的。
2020/3/31
8
6. 将非定点医疗机构发生的费 用合并到定点医疗机构费用与 医疗保险经办机构进行结算的。
2020/3/31
9
7. 协助参保个人套取医疗保险 个人账户基金或者统筹基金的。
2020/3/31
10
8. 擅自提高收费标准、增加收费项 目、分解收费、重复收费、扩大范 围收费等违规收费行为的。
2020/3/31
第一， 定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解 除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不 得申请医保定点；
第二， 对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予 停止1-5年医保结算资格的处理；
第三， 对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保 人，可给予暂停医保直接结算等处理。
2020/3/31
14
13. 使用虚假医疗费票据报销的。
2020/3/31
15
14. 其他违反社会保险相关规定， 造成医疗保险基金损失的行为。
2020/3/31
16
放映结束 感谢各位批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
2020/3/31
17